HIV/TB雙重感染患者心理健康及社會(huì)支持的干預(yù)研究進(jìn)展

摘要：HIV/AIDS患者由于細(xì)胞免疫功能低下，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)降低，常合并各種感染，尤以合并TB感染最為常見。本文對(duì)HIV/AIDS患者合并TB感染的現(xiàn)狀、相互影響機(jī)制、患者的心理特點(diǎn)和社會(huì)支持情況進(jìn)行了綜述，大量的研究證明，HIV/AIDS患者合并TB感染，兩者相互影響，互相促進(jìn)，加快疾病的進(jìn)程。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預(yù)防雙重感染，以及適度開展心理健康方面的干預(yù)和加大社會(huì)支持力度，特別是加大對(duì)患者的心理干預(yù)力度、同時(shí)深入開展“四免一關(guān)懷”等國(guó)家政策，可極大的改善患者的生存條件和延長(zhǎng)壽命，對(duì)預(yù)防和控制艾滋病和結(jié)核病的快速流行具有極其重要的公共衛(wèi)生意義。

關(guān)鍵詞：HIV/TB；干預(yù)研究；進(jìn)展

結(jié)核病是艾滋病病毒感染者（HIV）和艾滋病病患者（AIDS）最常見的可治愈的感染性疾病[1]，也是艾滋病患者的主要死因，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全世界有1/3的艾滋病患者因結(jié)核病死亡[2]。艾滋病的廣泛流行，致使結(jié)核病疫情更加嚴(yán)重。據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)導(dǎo)，艾滋病患者患活動(dòng)性肺結(jié)核危險(xiǎn)高達(dá)170倍，艾滋病病毒感染者患活動(dòng)性肺結(jié)核危險(xiǎn)高113倍[3]，艾滋病病毒可以影響結(jié)核病許多方面，如免疫病理、流行病學(xué)、診斷、治療、預(yù)防等[4]；同時(shí)結(jié)核病也是艾滋病患者最主要的死亡原因，給受感染嚴(yán)重國(guó)家的公共衛(wèi)生造成了巨大的負(fù)擔(dān)[5]。在許多國(guó)家包括南非，日益嚴(yán)重的HIV/TB雙重感染流行已經(jīng)明顯削弱了公共衛(wèi)生的服務(wù)能力[6-7]，HIV/AIDS與結(jié)核病的雙重感染已成為目前預(yù)防控制、臨床診治的重點(diǎn)和難點(diǎn)，本文將從心理健康、社會(huì)支持情況等方面對(duì)HIV/TB雙重感染患者的干預(yù)方面進(jìn)行綜述。

1 艾滋病和結(jié)核病疫情

1.1艾滋病疫情 自1981年發(fā)現(xiàn)艾滋病以來，艾滋病在全球迅速蔓延，發(fā)病率以驚人的速度上升，我國(guó)自1985年6月發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病毒感染者至今，流行經(jīng)歷了3個(gè)發(fā)展階段，即傳入期、擴(kuò)散期和快速增長(zhǎng)期[3]?！吨袊?guó)艾滋病防治聯(lián)合評(píng)估報(bào)告（2010）》[5]指出，截至2010年10月底，全國(guó)累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者和患者370393例，其中患者132440例；死亡68315例，全國(guó)的艾滋病疫情呈以下幾個(gè)特點(diǎn)：艾滋病疫情上升速度有所減緩；性傳播逐漸成為主要傳播途徑；艾滋病疫情地區(qū)分布差異大；艾滋病流行因素廣泛存在。

1.2結(jié)核病疫情 目前世界上每年因結(jié)核病死亡300萬(wàn)[8]，中國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)峻，我國(guó)每年結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為130萬(wàn)，占全球的15%，位居全球的第二位，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[9]，2010年的全國(guó)第五次流調(diào)結(jié)果顯示，我國(guó)15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬(wàn)降至2010年的459/10萬(wàn)。其中傳染性肺結(jié)核患病率，由2000年的169/10萬(wàn)下降到66/10萬(wàn)，10年降幅約為61%，年遞降率約為9%[10]。

1.3艾滋病并發(fā)結(jié)核病疫情 隨著艾滋病和結(jié)核病在世界范圍廣泛流行，艾滋病病毒/結(jié)核菌雙重感染率也在不斷地攀升，其感染病例每年增加近10%[11]。廣西壯族自治區(qū)在實(shí)施全球基金結(jié)核病項(xiàng)目中對(duì)結(jié)核患者開展HIV咨詢檢測(cè)，陽(yáng)性檢出率2.4%，對(duì)HIV/AIDS開展結(jié)核病篩查，結(jié)核檢出率10.1%[10，20]。

2 HIV/AIDS與TB感染機(jī)制

2.1 HIV感染破壞免疫系統(tǒng)，使循環(huán)中CD4+T細(xì)胞進(jìn)行性降低，細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ生成減少，因此細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原應(yīng)答能力嚴(yán)重受限。TH1細(xì)胞產(chǎn)生的IL-2、IFN-γ增強(qiáng)細(xì)胞免疫反應(yīng)，有利于疾病愈合；TH2細(xì)胞產(chǎn)生的IL-4、IL-5、IL-6及IL-10輔助細(xì)胞生長(zhǎng)和分化，促進(jìn)體液免疫反應(yīng)，使疾病擴(kuò)散和遷延不愈。

2.2結(jié)核菌感染可加劇HIV感染，患者感染結(jié)核菌后可誘導(dǎo)IFN-γ、IL-1、IL-2、TNF-α等細(xì)胞因子釋放[12]，這些因子可增強(qiáng)HIV的復(fù)制。結(jié)核菌細(xì)胞壁中的主要成分阿拉伯甘露糖（LAM）也是HIV復(fù)制有力的誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIV-RNA表達(dá)增強(qiáng)，由此可見TB是HIV從感染至發(fā)病以及AIDS惡化進(jìn)展的一個(gè)協(xié)同因素。

2.3 HIV感染能影響結(jié)核病的自然史，單純結(jié)核人多呈典型肺結(jié)核病變，病灶多位于肺上葉，有或無空洞形成。合并HIV感染后，CD4+細(xì)胞下降，病變呈播散型，播及兩肺或全身其他器官，肺部可呈現(xiàn)不同程度的間質(zhì)性浸潤(rùn)，肺門淋巴結(jié)腫大，肺下葉浸潤(rùn)，也可導(dǎo)致之前曾感染結(jié)核分枝桿菌者機(jī)體病灶內(nèi)處于休眠狀態(tài)的結(jié)核菌復(fù)燃或重新再感染[13]。

3 HIV/TB雙重感染的心理健康與社會(huì)支持問題

3.1國(guó)內(nèi)史四九[14]等研究表明，大部分患者由于對(duì)病情缺乏了解，在發(fā)現(xiàn)患病之后會(huì)產(chǎn)生一定程度的擔(dān)心，從而產(chǎn)生一系列的心理的反應(yīng)，同時(shí)由于現(xiàn)行的對(duì)患者管理、治療模式當(dāng)中，對(duì)患者的心理支持一直沒有得到應(yīng)有的重視，加上社區(qū)鄰居甚至部分的家庭等對(duì)患者存在一定的歧視態(tài)度，所獲得的社會(huì)支持也相對(duì)較少，使HIV/TB雙重感染患者既要承受肉體的折磨，又要飽受精神的摧殘，對(duì)其接受規(guī)范管理和治療等干預(yù)措施十分不利。

3.2許昌莉[15]等報(bào)導(dǎo)從心理學(xué)的角度來講，當(dāng)一個(gè)人遭遇不幸時(shí)，其心理的反應(yīng)會(huì)經(jīng)過否定、憤怒、沮喪、討價(jià)還價(jià)和接受5個(gè)階段，由于艾滋病、結(jié)核病的雙重感染，病患者既倍受疾病的折磨，又要承受來自家庭、社會(huì)的冷落和歧視以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等帶來的各種壓力，用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）進(jìn)行對(duì)照研究，得到總均分以及除“偏執(zhí)”、“其他”兩項(xiàng)外的各因子得分均顯著高于健康對(duì)照組，心理癥狀非常嚴(yán)重。范東[16]等報(bào)導(dǎo)不少病患者在疾病的折磨下，還出現(xiàn)了明顯的焦慮癥、抑郁癥等，清神萎靡不振，嚴(yán)重?fù)p害著他們的身心健康，出現(xiàn)了嚴(yán)重的問題，應(yīng)該值得去深入研究。

3.3桂西地區(qū)在對(duì)103例雙重感染患者的研究中得到積極應(yīng)對(duì)方式顯著少于對(duì)照組，而消極應(yīng)對(duì)方式則多于對(duì)照組，在分析患者心理健康嚴(yán)重程度與社會(huì)支持的回歸關(guān)系中，得出社會(huì)支持總得分、主觀支持、客觀支持3個(gè)因素有顯著負(fù)相關(guān)、與積極應(yīng)對(duì)有顯著正相關(guān)的結(jié)論，充分利用支持的積極性也不高[17]，與程虹[18]等報(bào)導(dǎo)的耐多藥肺結(jié)核患者心理健康狀況有相近之處。也提示一線的醫(yī)務(wù)人員在日常工作中應(yīng)當(dāng)通過開展臨床關(guān)懷[19]（如健康咨詢、健康促進(jìn)等干預(yù)措施）盡可能地去鼓勵(lì)病患者采取更為積極的應(yīng)對(duì)措施，讓他們學(xué)會(huì)如何處理心中的“頹喪”和“無助”、學(xué)會(huì)適應(yīng)與疾病斗爭(zhēng)的生活，盡量減少因心理問題而引起的患者體內(nèi)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、免疫力下降等惡性循環(huán)，防止病情進(jìn)一步惡化。另外，良好的社會(huì)支持環(huán)境也是病患者能夠更好應(yīng)對(duì)病情的一個(gè)重要因素，社會(huì)支持能夠提高患者的生活質(zhì)量，可以幫助病患者減輕焦慮和緊張情緒、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念，從而提高了遵醫(yī)行為，為有效康復(fù)和正常回歸社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 心理健康與社會(huì)支持干預(yù)在防控工作中的作用

4.1結(jié)核病是HIV/AIDS較常見和先發(fā)生的機(jī)會(huì)性感染，HIV與結(jié)核?。═B）的雙重感染并不是單純的兩種病癥的疊加，而是一個(gè)相互促進(jìn)的過程，會(huì)產(chǎn)生1+1>2的嚴(yán)重后果，被認(rèn)為是一種致死性的結(jié)合模式，全球TB疫情的死灰復(fù)燃，其中一個(gè)重要的原因就是艾滋病的流行。廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心通過實(shí)施第五輪全球基金項(xiàng)目TB/HIV雙重感染防治工作，應(yīng)用科學(xué)、系統(tǒng)的控制策略和技術(shù)，掌握了項(xiàng)目地區(qū)的TB/HIV雙重感染者的狀況，并采取了相應(yīng)防治對(duì)策，如通過開展大眾健康教育、營(yíng)造良好的社會(huì)支持環(huán)境等，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性[20]。

4.2廣西南寧市第四人民醫(yī)院從2009年1月開始，對(duì)進(jìn)行HAART（高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療）的患者，開展心理支持護(hù)理，取得了很好的效果[21]。河南省舞鋼市疾病預(yù)防控制中心開展的患者心理狀態(tài)及心理護(hù)理對(duì)治療依從性研究結(jié)果表明，心理護(hù)理及衛(wèi)生宣教育可緩解患者的心理障礙，改善其不良的心理狀態(tài)，有效地提高患者治療的依從性[22]。

4.3同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院開展的耐多藥肺結(jié)核患者（MDR-TB）生活質(zhì)量狀況及護(hù)理干預(yù)研究，結(jié)果表明MDR-TB患者的生活質(zhì)量不容樂觀，必須提高治療依從性可采用直接面視督導(dǎo)下治療（DOT）、對(duì)藥物不良反應(yīng)早干預(yù)、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得到對(duì)患者適當(dāng)予以心理疏導(dǎo)，降低和消除不良情緒反應(yīng)，充分調(diào)動(dòng)支持系統(tǒng)中的有利因素，通過社會(huì)情感支持、社區(qū)關(guān)懷與支持來幫助患者獲得更大的信心，從而提高患者的生活質(zhì)量[23]，對(duì)HIV/TB雙重感染患者的干預(yù)工作很有借鑒作用。

5 HIV/TB雙重感染患者心理健康與社會(huì)支持干預(yù)展望

綜上所述，在對(duì)待HIV/TB雙重感染患者這類特殊群體中，無論是醫(yī)務(wù)工作者還是病患者家庭、社區(qū)、社會(huì)等都應(yīng)處理好以下3個(gè)方面的問題：①適當(dāng)?shù)亻_展HIV/TB雙重感染的健康教育工作，給患者以及社會(huì)正確講述艾滋病、結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，既要廣大人民群眾防病于未然，也讓已患病的患者建立對(duì)待疾病的正確態(tài)度、樹立信心依從治療[24]，杜絕疾病的蔓延。②運(yùn)用心理學(xué)的方法，分期對(duì)患者開展充分的心理干預(yù)，理解病患者，耐心做好病患者的治療工作，特別是對(duì)病患進(jìn)的心理疏導(dǎo)工作要做實(shí)，減少病患者負(fù)面情緒甚至是過激行為的發(fā)生[25]。③充分利用現(xiàn)有的社會(huì)資源，深入、扎實(shí)開展“四免一關(guān)懷”等國(guó)家政策，動(dòng)員全社會(huì)共參與關(guān)注、關(guān)愛HIV/TB雙重感染患者的活動(dòng)，營(yíng)造不歧視、不回避患者的良好環(huán)境，鼓勵(lì)其回歸社會(huì)、自立生活，讓患者感受到社會(huì)的溫暖，重建他們的信心。

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