胸腰椎骨折中后方韌帶復(fù)合體損傷的研究進(jìn)展

摘要：后方韌帶復(fù)合體（PLC）主要包括棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊。本文對胸腰椎骨折中PLC損傷與脊柱穩(wěn)定性的關(guān)系、影像學(xué)評估及其在制定手術(shù)決策中的作用作一綜述。

關(guān)鍵詞：胸腰椎骨折；后方韌帶復(fù)合體；研究進(jìn)展

常用的胸腰椎骨折分類體系[1-3]，都存在以下一些局限性：過多關(guān)注骨性結(jié)構(gòu)損傷、間盤韌帶結(jié)構(gòu)對穩(wěn)定性的作用認(rèn)識不足、骨性結(jié)構(gòu)與神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷評估脫節(jié)、未根據(jù)骨折分類給出相應(yīng)的治療建議。Vaccaro等[4]提出的胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)（TLICS），通過骨折形態(tài)、PLC完整性及神經(jīng)功能狀態(tài)三個(gè)要素來評估損傷情況從而指導(dǎo)治療策略，首次將PLC的完整性納入評分系統(tǒng)。

1 PLC維持脊柱穩(wěn)定

Nagel等[5]認(rèn)為前柱或中柱損傷伴隨后柱骨折或者PLC損傷則屬于不穩(wěn)定性損傷。Panjabi等[6]生物力學(xué)研究表明，PLC在脊柱屈曲狀態(tài)下對脊柱起重要穩(wěn)定作用，并將其稱為\"內(nèi)源性的韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)\"。Asano等[7]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)棘上韌帶和棘間韌帶對張力負(fù)荷和張力強(qiáng)度系數(shù)有明顯作用。

2 PLC損傷的影像學(xué)評估

2.1 X光片 在X光片上，我們可通過胸腰椎骨折的類型及椎體之間的相互關(guān)系來間接判斷是否存在PLC的損傷。有學(xué)者將局部后凸角（LK）大于30°作為預(yù)測PLC是否損傷的依據(jù)[8]。早期Nagel等人[5]針對尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究表明，LK大于20°則暗示著后方韌帶的中斷和前方部位結(jié)構(gòu)的破壞。

2.2 CT CT及三維重建能夠比X線更清楚的顯示胸腰椎骨折的形態(tài)及骨性結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，間接反應(yīng)PLC的狀態(tài)。在正中矢狀位CT三維重建上，椎體后方移位超過3.5mm，與PLC損傷和神經(jīng)功能損傷有密切相關(guān)性[9]，而椎體高度丟失大于50%，后凸角度大于20°，椎管占位超過50%等，均與PLC的損傷無關(guān)。

2.3 MRI MRI對軟組織損傷的評估價(jià)值優(yōu)于CT。T1及T2像MRI上，韌帶信號的中斷，可診斷為PLC的斷裂。由于局部的出血水腫和周圍脂肪組織高信號的干擾，存在一定的假陽性率，可導(dǎo)致PLC損傷的過度評估[10]。因此，T2脂肪抑制像MRI和短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列MRI在PLC損傷診斷中的價(jià)值越來越受到重視。原因正是它們可以很好的減少PLC周圍高信號的的干擾，提高診斷的準(zhǔn)確性。

2.4超聲 超聲檢查具有無創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。超聲中韌帶形態(tài)異常、回聲不均勻或連續(xù)性中斷，提示韌帶損傷或斷裂。von Scotti F等通過前瞻性研究運(yùn)用超聲對PLC的狀態(tài)進(jìn)行判斷，并與術(shù)中PLC的完整性作比較，發(fā)現(xiàn)其診斷準(zhǔn)確率達(dá)91%，敏感性為83.3%，特異性為93.8%。

Vaccaro AR等調(diào)查了14條可判斷PLC損傷的體征或影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，最后得出結(jié)論是平片上的椎體移位（或骨折脫位）是預(yù)測PLC損傷的最重要因素，而受傷機(jī)制和體格檢查相對于影像學(xué)檢查而言，診斷PLC的可靠性低。

3 PLC損傷在胸腰椎骨折手術(shù)治療中的臨床意義

3.1手術(shù)指征 TLICS系統(tǒng)根據(jù)總分來決定是否手術(shù)干預(yù)，總分≤3分，保守治療；總分=4分，保守/手術(shù)治療；總分≥5分，手術(shù)治療。結(jié)合TLICS評分，對合并PLC的斷裂的胸腰椎骨折，評分至少為4分，而PLC的斷裂本身破壞了脊柱的穩(wěn)定性，加之韌帶結(jié)構(gòu)損傷后自行愈合能力較差。因此，合并PLC損傷的胸腰椎骨折多需手術(shù)治療。

3.2手術(shù)入路 LSC評分通過骨折碎裂范圍、骨折塊突入椎管程度、后凸畸形矯正后的大小3部分來指導(dǎo)手術(shù)入路選擇。當(dāng)胸腰段骨折無脫位時(shí)，總分≤6分選擇后路；≥7分選擇前路；但存在脫位時(shí)，總分≤6分選擇后路；≥7分選擇前后路聯(lián)合。但有研究證明，LSC與胸腰椎骨折的治療選擇無關(guān)，因此，不能機(jī)械的使用這些評價(jià)體系。對伴有PLC斷裂的胸腰段損傷患者，多推薦選擇后路手術(shù)，原因是后方入路可逆受傷機(jī)制行后柱壓縮和前柱撐開，恢復(fù)脊柱后方韌帶的張力帶結(jié)構(gòu)，且便于復(fù)位關(guān)節(jié)突脫位和交鎖。

3.3內(nèi)固定節(jié)段 短節(jié)段固定存在繼發(fā)骨折塌陷和后凸角丟失導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗可能；長節(jié)段固定手術(shù)創(chuàng)傷相對較大術(shù)后擔(dān)心臨近節(jié)段退變加速等問題。合并有PLC斷裂的胸腰椎骨折，其中有部分并不嚴(yán)重，可選擇單節(jié)段后路固定，壓縮后柱撐開前柱，恢復(fù)后方PLC的張力帶結(jié)構(gòu)，從而減少過多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段的固定。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，PLC在維持脊柱穩(wěn)定性中扮演重要角色，我們應(yīng)該重視PLC損傷表現(xiàn)，借助臨床及影像學(xué)等多種方法綜合準(zhǔn)確判斷其損傷狀態(tài)，綜合PLC狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、骨折形態(tài)及實(shí)際情況對胸腰椎損傷進(jìn)行綜合評定。

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