帶血管蒂腓骨瓣的手術配合

摘要：口底癌在口腔頜面外科惡性腫瘤中是常見病，男性多于女性，其治療主要手術治療為住，輔以放、化療措施。目前腓骨瓣被廣泛應用于口腔頜面部的重建，在2014年7月我院成功做了1例手術，皮瓣完全成活，術后6w出院。6個月后回訪，患者能正常進食正常行走，患者對面部外形滿意，語言表達清晰，患者及家屬滿意。因頜面部血管豐富，面神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及表情肌、咀嚼肌頸部肌群匯集此處，手術難度之大，所以我們高度重視每一環(huán)節(jié)，經(jīng)過術前的充分準備及術中的密切配合，使手術順利完成。

關鍵詞：手術配合；帶血管蒂腓骨瓣；臨床效果

腓骨瓣主要包括腓血管蒂、肌肉、腓骨以及皮膚等。因為腓骨自身帶有獨立的血供，且位置基本處于恒定狀態(tài)，無明顯變異，與利于吻合和修復。本文旨在探討帶血管蒂腓骨瓣的手術配合[1]，現(xiàn)將研究結果進行如下總結報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1例，男，年齡66歲，因下牙齦潰瘍性腫物3個月，牙齦處有隆起，牙齒松動，為口底鱗狀細胞癌，既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病及傳染病等特殊病史。在全麻下行右下頜骨鱗狀細胞癌擴大切除術、截骨術、右頸淋巴結清掃術左腓骨瓣移植術，血管吻合術、下頜骨重建術。手術歷時8h，過程順利。

1.2方法 患者行全麻鼻腔氣管內(nèi)插管，取仰臥位，同時消毒頜面部及左下肢腓骨側，手術分兩組同時進行，配備兩名器械護士分別配合，一組人員行下頜骨切除及頸淋巴結清掃術，二組人員制備帶蒂腓骨瓣，縫合腓骨處。將帶蒂腓骨靜脈蒂與下頜骨動脈、面前靜脈相吻合，并用鈦板、鈦釘將腓骨瓣與下頜骨固定，將皮瓣與保留的口腔正常粘膜組織分層縫合，關閉創(chuàng)面。

2 術前準備

2.1術前進行訪視 手術開始前1d，醫(yī)護人員要對患者進行探視，心理護理是探視的重點內(nèi)容?；颊咭驗檫^度擔心疾病，容易出現(xiàn)焦慮、不安的情緒，不僅不利于治療，還會在一定程度上影響患者康復。護士要根據(jù)患者的心理特點給予針對性護理措施，安慰和鼓勵患者，增強患者治療的信心和勇氣，使其以最佳心態(tài)面對手術；向患者講解手術注意事項，提高其配合度。

2.2器械、物品的準備 術前按手術要求備雙燈手術間、常規(guī)器械及口腔特殊器械，備好滅菌敷料、小治療巾、各種型號血管縫合線、可吸收線、顯微器械、電鉆、電刀、氣壓止血帶、驅(qū)血帶、鋼尺、直角、牽開器、線鋸、球形刀片、骨蠟、塑形鈦板、鈦釘、備血。罌粟堿、肝素、低右、吸引器、氣管切口包等。為手術的順利進行做好一切準備。

3 術中配合

3.1巡回護士配合

3.1.1術前1d對患者進行訪視，介紹手術室環(huán)境及術前注意事項，講解手術的有關知識及麻醉情況，手術體位，介紹專家情況及手術室設備技術力量，使患者簡單了解手術信息，做好解釋安慰工作，耐心回答患者的問題，使患者消除緊張和顧慮情緒。

3.1.2認真核對患者，熱情接待，提供安靜舒適的環(huán)境，溫度20°～24°，濕度40%～60%，患者接到手術間護士不離開患者，盡量滿足患者的各種需求，使患者能積極配合手術。

3.1.3選擇上肢粗直靜脈建立靜脈通道，建立至少二路靜脈通路，連接血氧飽和度、血壓、心電等監(jiān)測系統(tǒng)，留置導尿。必要時氣管切開。

3.1.4將兩臺電刀分別置于手術床上下，負極板分別貼于右側大腿肌肉豐厚處及上臂三角肌處；將氣壓止血帶綁縛取腓骨側大腿處，松緊適宜，調(diào)節(jié)好各種參數(shù)。

3.1.5麻醉配合 協(xié)助麻醉師術前用藥，配合全麻鼻腔氣管內(nèi)插管，

3.1.6協(xié)助擺放體位，置患者仰臥位，肩部用軟枕墊高，頭用頭圈固定，骶尾部、背部用海棉墊防止壓瘡，靜點側上肢外展，小于90°，妥善固定輸液側肢體，協(xié)助皮膚消毒，常規(guī)鋪巾，暴露術區(qū)，幫助穿手術衣，與器械護士共同清點手術臺上所有物品，詳細記錄。

3.1.7手術過程中做好手術間的管理、巡視工作，密切觀察患者的生命體征變化，及時輸液、輸血；查看設備、儀器工作是否正常，根據(jù)手術需要調(diào)整患者體位和燈光，及時滿足手術臺上的需求，確保手術順利進行。

3.2器械護士配合 ①手術分兩組同時進行，需由兩名器械護士上臺配合，器械護士提前15min上臺整理器械，與巡回護士共同查對臺上所有器械、敷料、縫針等，檢查器械的完整性，器械的螺絲、螺母有無脫落、缺失，和功能情況。協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪單；②下頜骨病灶切除：在頜下作弧形切口，距下頜下緣2.0cm，頦部正下方，止于下頜角下胸鎖乳突肌前緣，切口皮膚，皮下組織和頸闊肌，電刀止血，由頸闊肌深面鈍性分離直到下頜骨下緣保護面神經(jīng)，結扎頜外動脈及面前靜脈。沿下頜骨下緣切開頸深筋膜淺層，解剖頜下區(qū)及頦下區(qū)周圍組織，顯露二腹肌后腹、前腹，依次解剖出頜下腺及頜下淋巴結組織，并向前翻轉(zhuǎn)牽拉，顯露頜外動脈近心端，雙重結扎并切斷[2]。整塊切除舌骨上區(qū)頜下腺淋巴結組織。遞術者園刀沿下唇正中全層切開下唇及頦部軟組織，直達骨面，皮下組織、肌層，剝離骨膜，翻起唇頬組織瓣，露出下頜骨體，切除下頜骨腫瘤及受損下頜骨，用骨蠟填塞骨創(chuàng)面以止血，用扶骨鉗牽拉下頜骨的斷端，電刀切斷下頜內(nèi)側的口底粘膜、二腹肌、舌下腺并行頜下腺導管改道術，解剖并游離面神經(jīng)、及面、動靜脈，于吻合處切斷，取近心端，血管夾保護，用生理鹽水覆蓋備用。

暴露下肢，屈膝及小腿內(nèi)旋，在左側腓骨小頭及踝骨部用美蘭劃線，在小腿中1/3和遠中1/3交界處設計大小約3.0×6.0cm梭形皮島，上驅(qū)血帶，左側大腿上氣壓止血帶，切開皮膚、皮下組織及小腿筋膜，剝離肌群，沿腓骨表面做鈍性分離[3]，翻起腓骨長肌及腓骨短肌，發(fā)現(xiàn)腓骨深神經(jīng)、脛前動脈及脛淺靜脈，腓骨近端及遠端各保留一段8cm骨斷后實行截骨術，注意保護腓骨深面脛神經(jīng)和脛后神經(jīng)血管束，鈍性分離長屈肌及脛后肌，分離動、靜脈，使血管蒂長約5cm，切斷動、靜脈，結扎并切斷血管蒂[4]。將腓骨瓣收好備用，松止血帶，充分止血，并分層對位縫合創(chuàng)面，小腿上下各放一負壓引流管引流。

根據(jù)下頜骨的形狀和缺損大小對腓骨瓣進行修復、塑形和移植，用事先塑形的鈦板和鈦釘固定，腓骨靜脈蒂由下頜骨內(nèi)引出，將頜外動脈與腓動脈吻合，面前靜脈吻合與腓靜脈吻合，用肝素液、利多卡因灌注血管束，保證動、靜脈吻合通暢，將皮島放于口底缺損處，沖洗、徹底止血，清點器械、紗布、縫針，口腔內(nèi)用可吸收線對位縫合，負壓引流管進行引流。配合醫(yī)生做好包扎，正確記錄出入量，術后由醫(yī)生、麻醉師、護士共同將患者送入ICU病房，嚴格交接。患者經(jīng)過抗炎、止血治療，康復鍛煉，6w出院，6個月后回訪能正常進食、行走，家屬及患者對面部外形滿意。

4 體會

4.1下頜骨缺損腓骨瓣移植在我院是一項新開展的新技術，這種手術創(chuàng)傷大，解剖復雜，難度大，在國內(nèi)都屬于高難手術，患者對其缺乏了解，擔心手術的成功性，手術的創(chuàng)傷會導致面部形象的破壞，患者有很大的顧慮，巡回護士術前宣教，溝通和安慰患者是非常有必要的。我們高度重視，參加術前討論，查找資料安排資深護士進行配合，做好充足的術前準備，重視每一個手術環(huán)節(jié)，做到認真核查，及時供應手術用品，確保手術有條不紊，忙而不亂，使手術圓滿結束。

4.2因頜面部切口為腫瘤污染切口，下肢腓骨處為無瘤切口，所以要兩名護士分別配合手術，器械、敷料應獨立使用，防止混用，更換術區(qū)時醫(yī)生應重新刷手，更換手術衣及手套，避免腫瘤的種植及轉(zhuǎn)移。

4.3嚴格執(zhí)行核對制度，無菌操作原則，術前空氣消毒，物表消毒，物品滅菌指標的檢查，監(jiān)測參加手術人員的無菌技術及控制手術間人數(shù)，是預防感染的關鍵所在。

參考文獻：

[1]吳波，劉益萍.帶血管蒂游離腓骨移植治療尺骨缺損的手術配合[J].護理研究，2014，28（8）：1003-1004.

[2]陳振光，喻愛喜.膝下外側血管蒂腓骨上段骨瓣移植的解剖與臨床[J].中華顯微外科雜志，2009，32（5）：353-355.

[3]田軍，上朝江.帶血管蒂腓骨瓣移植治療早中期股骨頭壞死療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐，2009，18（11）：823-825.

[4]由宏博，丁洪忠，李志宏，等.11例帶血管蒂的腓骨瓣移植及鎖定鈦板內(nèi)固定治療脛骨骨缺損骨不連的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（4）：129.

編輯/哈濤