電視腹腔鏡膽囊切除的護理體會

摘要：腹腔鏡膽囊切除（Laparoscopic Cholecystectomy LC）已廣泛開展應用于外科手術，本文報告選擇性地施行LC121例的結(jié)果，無死亡，并發(fā)癥少，患者恢復好。介紹了LC的術前準備、手術方法、術后護理，并發(fā)癥的觀察及處理體會。結(jié)論LC是治療結(jié)石性膽囊炎安全有效的方法。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除；護理

Nursing Experices from Laparoscopic Cholecystectom

LUO Qiong

（Xingwen County People's Hospital，Xingwen 644400，Sichuan，China）

Abstract：The Laparoscopic Cholecystectomy（LC） is a surgical operation that been used widely in cline，the operation results of 121 cases were reported in this paper，which shown that the operating were not dead and little in complication，the patients recoved easily.The paper intruduced the preparation before operation，the methods，the nursing after operation ， surveing to complication and treating experences.The coculation was that the LC was a method salfely and effectively in curing cholecystitis with calculus.

Key words：Laparoscope；Cholecystectomy；Nursing

LC是新開發(fā)的醫(yī)療新技術，由于優(yōu)越性大被廣泛應用于臨床。我院是邊遠貧困地區(qū)，于2004年7月開始使用LC手術以來成功率高，術后恢復快，患者痛苦小，臨床效果滿意，患者反應好，其護理不同于傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除，現(xiàn)將121例手術護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男性40例，女性81例，年齡26～63歲，平均42.4歲，慢性膽囊炎急發(fā)8例，膽囊息肉10例，膽囊結(jié)石103例，平均住院天數(shù)5d。

1.2方法

1.2.1 LC需氣管插管全身麻醉。

1.2.2在臍部做10mm皮膚切口注入CO2建立氣腹，壓力為2.1kpa。此處為腹腔鏡入路。

1.2.3行三個皮膚切口，為手術器械入路。分別在劍突下2～3cm處行10mm切口，右腋前線肋緣下1～2cm處行2～3mm切口，右鎖骨中線肋緣下1～2cm處行3～5mm切口。

1.2.4將電視攝像系統(tǒng)與腹腔鏡連結(jié)以后，術者通過熒光屏觀察腹內(nèi)情況，在腹腔外操作手術器械行膽囊切除。

2 術前檢查和準備

2.1除常規(guī)檢查外，還需做B超聲波檢查，泛影葡胺膽囊造影。目的是了解膽囊的功能，有無萎縮，膽囊的長短，粗細與肝外膽管之間的解剖關系。

2.2心理護理，由于LC手術是一項新興的技術，必須向患者說明鏡下手術的具體方法及優(yōu)

越性，以解除患者的緊張與恐懼，取得患者的理解和合作，以增強信心，使心理上最大限度地承受此次手術。

2.3備皮，術前應沐浴。因臍是腹腔鏡入口，術前1d用松節(jié)油清潔臍部，再用肥皂及清水清洗臍部及腹部，降低腹腔及切口感染的可能性。

2.4置胃管，術前常規(guī)置胃管及時排出胃內(nèi)容物及氣體。有利于手術野的暴露，避免術中操作鄰近器官。

3 術后護理

3.1由于患者均為全麻，術后按全麻常規(guī)護理觀察患者生命體征。去枕平臥，頭偏向一側(cè)，拔除胃管，防止嘔吐物進入呼吸道，保持呼吸道通暢，鼓勵和協(xié)助患者作深呼吸和排痰運動，患者清醒生命體征平穩(wěn)后改半臥位，以利呼吸和減少腹部張力，促進傷口愈合。

3.2持續(xù)高流量給氧（4～6L/min）6h，給氧可提高PO2，促進CO2排除，還可預防CO2在膈下積聚產(chǎn)生碳酸而引起的放射性肩痛。

3.3保暖 氣候寒冷時，應預防受涼咳嗽，以防傷口裂開出血。

3.4術后應抗炎、止血、補液。

3.5早期下床活動，輸入完畢即可下床活動。

3.6飲食 術后6h可飲少量溫開水，術后1d進流汁或半流汁，排氣后進軟食到普食。一般4～6d可出院。

4 并發(fā)癥的觀察與處理

一般并發(fā)癥與開腹膽道手術基本相同[1]，主要有肝外膽管損傷，術中及術后出血，膽總管殘留石腹腔內(nèi)感染，十二指腸及橫結(jié)腸損傷等，處理方法也基本相同，除以上并發(fā)癥外，LC手術尚有以下特殊并發(fā)癥。

4.1內(nèi)出血的觀察 出血常發(fā)生于膽囊炎癥明顯，組織水腫與周圍組織器官粘連嚴重的病例。出血發(fā)生手術后24～48h內(nèi)，如患者面色蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，腹痛，呼吸快，脈博細弱，血壓下降應考慮內(nèi)出血，應及時報告醫(yī)生，并作合血和剖腹探查的準備。

4.2膽道損傷與膽?zhàn)?/p>

4.2.1膽道損傷 膽道損傷是由于膽囊管與膽總管交界處未解剖清楚，誤將膽總管當成膽囊管而損傷。如患者術后出現(xiàn)鞏膜黃染，皮膚黃染，腹痛，體溫升高，切口有膽汁樣滲出物時應考慮膽道損傷。較小的操作可采取腹腔鏡縫合修補及經(jīng)膽囊管或膽總管放置膽道支撐引流管。

4.2.2膽?zhàn)?由膽囊管殘端的銀（鈦）夾松脫所致或是切斷了副肝管及膽囊床的膽管而術中未能及時發(fā)現(xiàn)處理或處理不當造成。如患者有腹膜刺激征，皮膚、鞏膜黃染，切口有膽汁樣滲出物應考慮膽?zhàn)簦瑧鱁RCP行括約肌切開和/或置入引流管治療，病情危重或惡化應及時開腹手術。

4.2.3高碳酸血癥與酸中毒 繼發(fā)于張力性氣及較彌漫的皮下氣腫。因換氣不足及/或大量的CO2吸收而致。又由于人工氣腹時腹內(nèi)壓增高，膈肌上升，胸腔容積和肺容積縮小，通氣下降CO2在體內(nèi)溶解吸收，碳酸在體內(nèi)增高可致心肺功能受影響，膈肌上抬也可使腔靜脈回流減慢而出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降，脈博增快，應及時解除氣腹和過度換氣，癥狀很快就會得到糾正。

4.2.4皮下氣腫、氣胸 其原因常與以下因素有關：①先天性肺部異常；②先天性膈肌裂孔疝或食道裂孔疝；③氣管插管損傷氣管，正壓呼吸時壓力過高；④腹腔內(nèi)CO2經(jīng)穿刺鞘周邊進入皮下；⑤氣腹針位置不當，建立氣腹時氣體被注入腹膜外間隙。如果在手術中發(fā)現(xiàn)患者血壓低，呼吸阻力增加，肺部無呼吸音，出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難等，提示有張力性氣胸的可能應立即終止手術，解除氣腹行穿刺減壓和胸腔閉式引流[2]。

4.2.5熱電效應引起的損傷 如術中熱灼止血后瘢痕引起管腔狹窄，術中電凝損傷腹內(nèi)空腔臟器，在術中易被忽視，術后因灼傷區(qū)壞死穿孔，出現(xiàn)腹膜炎時才被發(fā)現(xiàn)。如膽道狹窄應選擇經(jīng)皮肝穿內(nèi)窺鏡引導下作球形或膽道支架的逐漸擴張，空腔臟器官損傷應行剖腹探查術作對癥處理。

5 小結(jié)

本文結(jié)合121例LC的臨床資料，討論了LC的術前、術后護理及常見并發(fā)癥的觀察、處理[3]。與傳統(tǒng)的膽囊切除手術相比，LC具有創(chuàng)緣小，手術時間短，術后疼痛輕，下床活動早，胃腸功能恢復快，住院時間短等優(yōu)點。為了從促進這項新技術的開展，還應不斷改進完善護理工作，總結(jié)出一套完整的護理方案。

參考文獻：

[1]李學增，主編.外科學護理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：395-403.

[2]陳愛初.腹腔鏡膽囊切除術中管理[J].護士進修雜志，1994，9（6）：28.

[3]李麗娜，王云霞.基層醫(yī)院400例腹腔鏡膽囊切除術護理體會[J].腹腔鏡外科雜志，2002（3）.

編輯/哈濤