中晚期心力衰竭患者再同步化治療的臨床分析

摘要：目的 評價心臟再同步化治療（CRT）中晚心力衰竭的療效及影響應答的相關因素。方法 回顧性分析因慢性心力衰竭于2003年01月～2014年01月該院接受CRT或CRT-D治療的18例患者的臨床資料，術后1w、6月及12月進行隨訪，根據(jù)患者對CRT的反應性將其分為應答組（n=12例），無應答組（n=6例）。分析兩組患者臨床基線資料及CRT/CRT-D術前后左心功能的變化，分析CRT/CRT-D的療效及無反應的因素。結果 心臟再同步治療后1w左心功能無明顯好轉，6個月后左心功能相關指標及QRSd較前明顯改善，術后12個月12例對CRT應答，6例無應答，應答率為[67%（12/18）]。與無應答患者比較，應答患者擴張型心肌病多見，左室電極位多于側壁或后壁，術前NYHA心功能分級、QRSd（QRS時限）、LEVF高于無應答者、LVEDD、肺動脈壓低于無應答者（P<0.05）。結論 CRT能改善中晚期心力衰竭患者的臨床預后，但仍有部分患者對CRT無應答，其應答率與QRSd、LVEDD、左心室電極植入位置、基礎疾病及肺動脈壓有關。

關鍵詞：慢性心衰；心臟再同步化治療；無反應

慢性心力衰竭是各種器質性心臟疾病終末期的階段。盡管規(guī)范藥物治療可以改善患者心衰癥狀、提高存質量、抑制心室重構，但有相當部分患者治療效果差。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）歷經(jīng)20多年的發(fā)展，因療效顯著，被國內外指南推薦為慢性心力衰竭患者最重要手段之一。但近年研究發(fā)現(xiàn)，雖然嚴格按照CRT植入裝置指南標篩患者，入選的患者中仍有20%～30%對CRT無反應[1-2]。筆者總結我院近10年于我院CRT治療的患者的隨訪資料，評估CRT/CRT-D治療中晚期心力衰竭的臨床療效及影響其應答的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選入2003年1月～2014年1月于我院因慢性心力衰竭接受CRT/CRT-D的18例患者，其中男14例，年齡43～74歲，女4例，年齡45～49歲；原發(fā)擴張型心肌病16例；2例為缺血性心肌?。患~約心功能（NYHA）分級為Ⅲ級14例，Ⅳ級4例；LEVDD>70 mm 4例；QRSd>120 ms16例，其中1例QRSd=182 ms；肺動脈高壓患者13例，其中8例輕度肺動脈肺動脈高壓，3例合并中度肺動脈高壓，2例重度肺動脈高壓。左室電極植入后靜脈10例，側靜脈6例，心中靜脈1例，心大靜脈1例；右心室電極植入右心室心尖部4例，植入右心室間隔部14例。植入CRT17例，CRT-D1例。入選患者均符合：年齡>18歲，心力衰竭至少12個月，正規(guī)抗心衰治療至少3～6個月，心衰癥狀仍反復發(fā)作；紐約心功能分級III級或經(jīng)正規(guī)藥物治療后無需臥床的IV級心功能，竇性心律，心臟超聲心動圖證實LVEF<0.35%、LEVDD>55 mm，心電圖QRSd>120 ms，伴完全性左束支傳導阻滯；缺血性心肌病患者已接受血運重建，CRT術前無心肌缺血表現(xiàn)。

1.2方法

1.2.1分組與肺動脈壓測定：回顧性分析所有患者隨訪資料，根據(jù)CRT后術后左心功能的改善程度分為應答組（n=12例）與無應答組（n=6例）。采用超聲心動圖估測肺動脈壓力（PASP），當PASP≥30mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）定義為肺動脈高壓，并根據(jù)肺動脈收縮壓分為輕度：PASP<55mm Hg，中度：PASP55～<70 mm Hg，重度：PASP≥70 mm Hg。

1.2.2起搏器植入方法 所有患者均按常規(guī)消毒、鋪巾，植入右房、右室電極（盡可能植入右室間隔），行逆行冠狀靜脈竇造影，選擇起搏左心室靶靜脈，左室電極盡可能植入后側、側、后靜脈，如不成功則植入心中靜脈或大靜脈；常規(guī)測試起搏閾值、感知閾值和電極阻抗，確保左室起搏奪獲且高壓輸出、無膈肌起搏，后將導線與脈沖發(fā)生器連接，并埋植入左胸前皮下囊袋，縫合切口[3]。所有患者術后根據(jù)患者實際情況優(yōu)化藥物（包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體阻滯劑、利尿劑、血管擴張劑等）。

1.2.3 CRT應答定義 根據(jù)文獻[4]對CRT應答定義為術后6個月以上紐約心功能分級改善1級以上、左室舒張末和（或）收縮末徑縮小至少15%，左室射血分數(shù)提高至少15%。達不到以上標準則為無反應（應答），死亡病例也稱之為無應答。

1.2.4術后隨訪 CRT后1w及3月、6月、12月經(jīng)超聲心動圖和心電圖指導對優(yōu)化調整AV間期、VV間期，達到房室及室間最大收縮同步化（以超聲心動圖最大二尖瓣血流速度時間積分AV間期為最佳房室間期，最大主動脈血流速度時間積分的室間間期為最佳VV間期，心電圖室間優(yōu)化是在左室優(yōu)先起搏基礎上，測最窄的QRSd時的VV間期為最佳VV間期），測定起搏頻率、電壓、脈寬、感知域值及工作模式。同時對患者行紐約心功能分級，12導聯(lián)心電圖檢查測量QRSd，行超聲心動圖檢查測量LVEF、LEVDD評估左右室收縮的同步性，指導患者調整治療方案，對冠心病、缺血性心肌病患者檢測心肌酶、肌鈣蛋白、動態(tài)心電圖或冠脈CT評估心肌缺血情況。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以 x±s表示，比較運用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1基線資料的比較 與無應答患者比較，應答患者擴張型心肌病多見，左室電極位多于側壁或后壁，術前NYHA心功能分級、LEVF、QRSd（QRS時限）高于無應答者、LVEDD、肺動脈壓低于無應答者（P<0.05），見表1。

2.2隨訪時間生存率及臨床療效 18例患者隨訪資料均來自患者住院病或門診例真實記錄，除1例缺血性心肌病患者術后2月，心衰惡化而死亡，其余17例均存活，入選患者均無失訪。術后1w NYHA心功能分級、LVEDD、LEVF較術前無明顯變化，QRS波時限較前明顯縮短（P<0.05）。術后6月、12月左心功能相關指數(shù)（NYHA心功能分級、LVEDD、LEVF）及QRS波時限較前明顯改善（P<0.05）。1年隨訪時對CRT應答12例[67%（12/18）]；6例患者[33%（6/18）]對CRT無反應（見表1～2）。隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)左右室失奪獲。術后3個月時1例患者起搏域值增高，考慮微脫位，但患者左心功能改善，未予以復位。2例患者出現(xiàn)膈肌起搏經(jīng)優(yōu)化左室電極電壓及脈沖后癥狀消失。3例患者三腔起搏器電池耗竭已行置換。2例患者術后出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，經(jīng)優(yōu)化工作模式，同時予以胺碘酮/β受體阻滯劑控制心室率，例轉為竇性心律，但1例患者1年后轉為持續(xù)性房顫，最后表現(xiàn)為對CRT無應答，1例患者隨訪期間反復發(fā)作室顫，升級為CRT-D后好轉。

2.3肺動脈高壓對CRT應答的影響 8例輕度肺動脈高壓患者中7例（87.5%）表現(xiàn)為對CRT應答，1例（12.5%）表現(xiàn)為對CRT無應答；而5例中-重肺動脈高壓患者僅1例（20%）患者術對CRT應答，4例（80%）表現(xiàn)為無反應；與中-重度肺動脈高壓患者比較，輕度PASP患者對CRT的應答率明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（87.5%比20%，P<0.05）。

3 討論

心臟再同步化治療通過協(xié)調房室之間、心室內各部位的收縮運動，降低肺毛細血管鍥壓，減少二尖瓣反流，改善左室充盈，減小左室舒張末期容積，增加心臟收縮力，并可拮抗神經(jīng)內分泌，延緩心肌重構，降低患者因心力衰竭再住院率及死亡率，改善遠期預后[5]。本文中隨訪1周時患者QRS波時間較前明顯縮短，1年時患者心功能分級、LVEF、LVEDD及QRS波時限較術前明顯改善，再次證實了CRT的安全性及有效性。本文發(fā)現(xiàn)仍有約33%患者對CRT無反應，與文獻報道基本吻合。筆者通過對患者臨床資料的分析發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者CRT的反應性主要與基礎疾病、左心功能、左室電極位置以及肺動脈壓有關。

慢性心力衰竭患者CRT療效的差別主要在于心室是否存在心臟收縮不同步，CRT主要是通過恢復心臟不同收縮改善心衰。評估心臟不同步目前各指南及共識主要以QRS波形態(tài)及時限衡量心臟不同步的指標，除此之外心臟超聲心動圖也評估心臟不同步較好指標，但本文入選患者行心臟彩超均證實存在收縮不同步，但術后仍有部分術對CRT無應答，其原因可能是左心室內、室間及房室不同步不能完全通過QRS寬度反映，超聲心動圖測量心臟機械不同步操作、相關評估指標及意義仍存在一定局限性[6]，并非所有的機械不同步均與CRT應答有關[7]，另外部分QRS增寬患者左室舒張末徑也隨之增大，即使CRT也難以也無法糾正。通過評價患者是否存在真正意義上的心臟機械收縮不同步來篩選CRT患者，可能會減少患者對CRT無應答的發(fā)生。評估心臟收縮不同步除超聲心動圖外，還有斑點追蹤、核素顯像及磁共振成像，但其自身的局限性及缺乏大量前瞻性研究臨床上并沒有得到推廣運用。

左室電極的植入部位對CRT術后的應答也有一定影響。本文中左室電極植入后靜脈10例，側靜脈6例術后表現(xiàn)對CRT應答，而心中靜脈1例，心大靜脈1例術后心功能較前明顯改善。目前共識認為左室最延遲的機械收縮部位（一般在側壁及后壁）左室電極植入療效最佳的部位。然而MADIT-CRT亞組分析[8]電極位于后壁、側壁和前壁并不能降低患者的死亡率，但電極位于心尖部的患者死亡率增加。因生理狀態(tài)下心肌側壁及后壁最晚激動，心尖部起搏反而加重上述部位傳導延遲，使得心臟不同步收縮程度進一步加重；缺血性心肌病患者，其左室收縮最延遲部位往往在心肌瘢痕區(qū)域，如左室電極在瘢痕心肌搏，則直接影響CRT的應答[9]，故在術中應避免上述情況。另外并非所有患者的最佳左室電極位置均在側壁或后壁，約20%患者左心室后壁或側壁并無對應的后靜脈或側靜脈或者變異，術中只好選擇其他的分支，最后表現(xiàn)對CRT無反應。因此，術前充分對冠狀竇口和瓣膜的位置及形態(tài)，分支血管的分布和走形等的評價尤為重要，利于優(yōu)化手術方式的選擇，提高CRT的成功率。

汪菁峰等[10]通過對107例CRT患者術前肺動脈壓力分析顯示術前肺動脈壓力對CRT的療預后有一定預測價值。本研究發(fā)現(xiàn)對CRT應答的肺動脈高壓患者大多合并輕度肺動脈高壓，且肺動脈收縮壓<55mmHg，而合并中-重度肺動脈高壓患者大多對CRT無反應.。分析可能是由于較于長期的左心功能衰竭導致肺淤血，使肺小動脈結構和功能發(fā)生顯著改變導致肺動脈高壓、右心力衰竭，CRT即使糾正了左心功能衰竭，但長期肺動脈高壓導致的右心力衰竭竭也無法改善[11]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)中-重度肺動脈高壓者左房、左室內徑亦有增大趨勢，說明長期左心力衰竭導致左房、左室進一步擴大，加重肺淤血、心肌重塑、肺動脈高壓，即使CRT也無法使之糾正。因此明確有CRT適應證的患者應盡早行CRT手術，一旦發(fā)展至中-重度肺動脈高壓，心肌重構的不可逆程度增高，CRT療效往往較差[10]。

如同國內、外報道，本文中擴張型心肌病患者較缺血性肌病者術后1年對CRT應答好，究其原因可能是前者多為心肌細胞廣泛變性、纖維化致收縮功能下降，而后者心肌細胞多缺血凋亡致心力衰竭發(fā)展呈不可逆性發(fā)展[12]。此外，缺血性心肌病患者心肌局部常因缺血壞死形成瘢痕組織，左室電極如果于此處起搏則CRT應答率低。因此，對廣泛心肌梗死后瘢痕負荷過重的晚期心力衰竭患者術前應充分對患者瘢痕組織量、左心功能及術后獲益充分評估。

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編輯/王敏