選擇性剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)兒綜合征

摘要：隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性不斷提高，剖宮產(chǎn)率也越來(lái)越高。本文就選擇性剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)兒綜合征間的相關(guān)性進(jìn)行分析探究，以期為臨床提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；選擇性剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)兒綜合征

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦[1]。全球剖宮產(chǎn)率的增加，究其原因有多方面因素，其中選擇性剖宮產(chǎn)，目前在我國(guó)因\"社會(huì)因素\"（即母親要求的的剖宮產(chǎn)）進(jìn)行的剖宮產(chǎn)以及因\"疤痕子宮\"（即有前次剖宮產(chǎn)史）放棄經(jīng)陰分娩而行再次剖宮產(chǎn)的增加是其主要原因[2]。本文就選擇性剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)兒綜合征的關(guān)系進(jìn)行討論。

1 相關(guān)概念

選擇性剖宮產(chǎn)：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（ACOG）將母親要求的剖宮產(chǎn)（CDMR）定義為足月單胎、無(wú)醫(yī)學(xué)指征而是因孕婦要求進(jìn)行的剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)兒綜合征（BCSS）是指足月剖宮產(chǎn)娩出的新生兒出生不久即出現(xiàn)的一組嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的總稱，如濕肺、窒息、羊水吸入、肺不張和呼吸窘迫綜合癥等。其中近年來(lái)研究最多的是濕肺和呼吸窘迫綜合征[3]。

新生兒窒息：根據(jù)新生兒娩出時(shí)后1min內(nèi)的Apgar評(píng)分進(jìn)行診斷，評(píng)分≤7分則診斷為窒息。若新生兒生后1min評(píng)8～10分，而24h內(nèi)又降至7分及以下者亦診斷為窒息。

濕肺（wet lung）又稱為短暫性呼吸急促（TTN）或II型呼吸窘迫綜合征，是因肺內(nèi)液體積聚和清除延遲引起的輕度自限性呼吸系統(tǒng)疾病。生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快（>60～80次/min），但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好，重者也可有發(fā)紺、呻吟及三凹征等呼吸困難的癥狀，一般2～3d癥狀緩解消失[4-5]。

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜?。℉MD），是由肺表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致，以生后不久（6h內(nèi)）出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合征。RDS通常于生后第2、3d病情嚴(yán)重，72h后明顯好轉(zhuǎn)[6]。

2 選擇性剖宮產(chǎn)致剖宮產(chǎn)兒綜合征的原因分析

2.1肺液分泌-吸收轉(zhuǎn)化異常為保證生后新生兒能正常呼吸，肺能有效地進(jìn)行氣體交換，出生時(shí)肺內(nèi)液體需被立即清除，機(jī)體通過(guò)肺淋巴管、血管、上呼吸道、縱隔及胎盤等途徑清除肺液，早產(chǎn)或無(wú)分娩發(fā)動(dòng)剖宮產(chǎn)不出現(xiàn)胎兒肺液量減少的現(xiàn)象，故生后肺內(nèi)液體過(guò)多，胎肺內(nèi)液體的清除從分娩前即開始并持續(xù)至出生后自然分娩可加速肺液的清除，肺液大量存在是導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生的因素之一。

2.2肺上皮細(xì)胞鈉吸收障礙近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，肺上皮細(xì)胞鈉的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)可以促進(jìn)肺液從肺泡腔進(jìn)入肺問(wèn)質(zhì)，隨后進(jìn)入血管和淋巴管而被迅速清除。胎肺在胚胎早期既有上皮細(xì)胞鈉離子泵的表達(dá)亞型，且隨胎齡的增大而逐漸增多，但胎肺的表達(dá)仍明顯低于成熟肺的表達(dá)，故近足月兒胎齡越小新生兒越易發(fā)生肺內(nèi)鈉離子吸收障礙和肺液清除障礙，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫。

2.3肺泡內(nèi)微環(huán)境異常，糖皮質(zhì)激素、氧、腎上腺素類和表面活性物質(zhì)對(duì)肺上皮細(xì)胞鈉通道的調(diào)節(jié)起著重要作用，產(chǎn)前給予外源性的糖皮質(zhì)激素可以加速胎肺液的重吸收，自然分娩發(fā)動(dòng)后使新生兒體內(nèi)的兒茶酚胺含量增高，可增強(qiáng)肺泡Ⅱ型細(xì)胞的成熟度，可使胎肺液減少40%，從而保證在分娩后數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速清除剩余的胎肺液，自然分娩時(shí)產(chǎn)程啟動(dòng)和胎膜破裂可促進(jìn)胎兒體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，體內(nèi)兒茶酚胺維持在很高水平，無(wú)分娩發(fā)動(dòng)剖宮產(chǎn)分娩缺乏這一刺激，生后肺上皮細(xì)胞鈉通道不能迅速激活，引起肺上皮細(xì)胞鈉離子吸收障礙，肺液不能迅速消除，肺表面活性物質(zhì)大量滅活導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。

2.4剖宮產(chǎn)手術(shù)中，由于切口選擇不當(dāng)，可造成胎兒娩出困難，反復(fù)操作擠壓會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)呼吸，吸入羊水；再者，剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，口、鼻、咽腔內(nèi)積存的液體難以排出，在新生幾建立呼吸時(shí)致羊水吸入。而羊水中含有較多的蛋白質(zhì)，為肺液的3倍，對(duì)肺組織產(chǎn)生直接損傷[6]，術(shù)中麻醉會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，外周血管擴(kuò)張，回心血液減少而引起血壓下降，因?yàn)槠脚P位體位性休克促使子宮胎盤血液灌注減少，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、缺血。剖宮產(chǎn)手術(shù)中，靜脈補(bǔ)液可致新生兒血漿膠體滲透壓降低，也不利于肺液的清除。

3 降低選擇性剖宮產(chǎn)，減少剖宮產(chǎn)兒綜合征發(fā)生率的措施

3.1選擇性剖宮產(chǎn)率影響因素很多。醫(yī)師對(duì)剖宮產(chǎn)指征把握不嚴(yán)；過(guò)度依賴胎心監(jiān)護(hù)儀可導(dǎo)致選擇性剖宮產(chǎn)率升高；社會(huì)人口學(xué)因素如種族、孕產(chǎn)婦文化程度、產(chǎn)婦保險(xiǎn)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院類型、產(chǎn)次、產(chǎn)婦年齡、國(guó)家生育政策均可影響選擇性剖宮產(chǎn)率。故從上述因素中有不可改變因素，如種族因素，所以我們只能盡可能改變：對(duì)剖宮產(chǎn)指征的掌握，孕期進(jìn)行陰道分娩的宣傳排除孕婦對(duì)陰道分娩恐懼感等可改變因素來(lái)降低選擇性剖宮產(chǎn)。

3.2選擇性剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī) 大量臨床研究顯示，胎齡39w前擇期剖宮產(chǎn)兒綜合征發(fā)生率比39～40w高120倍。

3.3對(duì)于小于39w的足月選擇性剖宮產(chǎn)，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物：Stutchfield P等的多中心的隨機(jī)試驗(yàn)研究表明，孕37w后，在選擇性剖宮產(chǎn)進(jìn)行之前用48h用2次劑量為12mg的地塞米對(duì)于新生兒也是有益處的，新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。研究中我們可以得出足月選擇性剖宮產(chǎn)之前使用糖皮質(zhì)激素或?qū)⒎置鋾r(shí)機(jī)延遲至39w均可以明顯的降低新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率。而且長(zhǎng)期的研究也顯示剖宮產(chǎn)前用單劑量的地塞米松不會(huì)增加母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，亦不會(huì)對(duì)新生兒的神經(jīng)和認(rèn)知方面產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響。

總之，剖宮產(chǎn)，尤其是無(wú)醫(yī)學(xué)指征的選擇性剖宮產(chǎn)（CDMR）的增加應(yīng)該引起全球的高度重視。對(duì)于CDMR對(duì)新生兒呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局的影響，需要更多的研究來(lái)制定更適宜的方案來(lái)減少這種不良影響。全面評(píng)估剖宮產(chǎn)的利弊，充分考慮剖產(chǎn)對(duì)母嬰造成的不利影響，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。對(duì)于要求行CDMR的孕婦，應(yīng)向其及家屬充分講明選擇性剖宮產(chǎn)的利弊，從而避免不當(dāng)時(shí)機(jī)的選擇性剖宮產(chǎn)。我們也呼吁全球共同努力，適當(dāng)?shù)慕档推蕦m產(chǎn)率，特別是CDMR的概率。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：721-724.

[2]王立華.15年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)（學(xué)術(shù)版），2007，（4）：769-770.

[3]曹鳳玲，韓汝棠.剖宮產(chǎn)兒綜合征[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，27（3）：229-230.

[4]劉俐.新生兒濕肺癥[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（6）：331-332.

[5]薛辛東主編.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：111-114.

[6]王文磅.剖宮產(chǎn)兒綜合征的形成和防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科志，200516（5）：226-227.

編輯/哈濤