頭位難產(chǎn)的早期識別及處理體會

摘要：目的 探討如何早期發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)傾向，及時準確做出判斷，恰當處理，保證母兒安全。方法 回顧分析2012年7月～2014年7月我院收治的60例頭位難產(chǎn)患者的原因、臨床表現(xiàn)及處理方式。結(jié)果 頭位難產(chǎn)是在試產(chǎn)過程中仔細觀察出的結(jié)果，是產(chǎn)科常見而又十分重要的問題。結(jié)論 胎膜早破是頭位難產(chǎn)的早期信號，正確處理胎頭位置與產(chǎn)力兩個可變因素，可使難產(chǎn)轉(zhuǎn)為順產(chǎn)，同時可降低剖宮產(chǎn)率及圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：頭位難產(chǎn)；原因；識別；處理體會

隨著圍產(chǎn)期保健的開展，胎位性難產(chǎn)的發(fā)生率己逐漸降低，頭位難產(chǎn)的發(fā)生率卻有持續(xù)升高的趨勢。頭位難產(chǎn)即以頭為先露的難產(chǎn)。分娩能否順利完成取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒以及產(chǎn)婦的精神心理因素[1]。除明顯的骨盆狹窄外，頭位難產(chǎn)很難在產(chǎn)前明確診斷，絕大多數(shù)的頭位難產(chǎn)都需要經(jīng)歷一段產(chǎn)程后，才逐漸表現(xiàn)出來。因此，及早識別頭位難產(chǎn)的征象，查明原因，做出正確的處理，使其向順產(chǎn)方向發(fā)展，則能降低頭位難產(chǎn)發(fā)生率。本文就我院近年來收治的60例頭位難產(chǎn)病例進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2012年7月～2014年7月共分娩585例，發(fā)生頭位難產(chǎn)60例，發(fā)生率為10.26%，比相關(guān)文獻報道12.56%略低[2]，初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，孕周37～41+6w，產(chǎn)婦年齡22～36歲。

1.2方法 對60例頭位難產(chǎn)所發(fā)生的類型、識別、原因、處理、預(yù)防進行了分析觀察。

1.3產(chǎn)程異常的臨床表現(xiàn) 胎頭下降受阻，胎頭遲遲不入盆或胎頭下降速度<1cm/h或停留原處，多見宮縮乏力、頭盆不稱、骨盆狹窄，及持續(xù)性枕后位、枕橫位。宮頸口擴張延緩或阻滯，表現(xiàn)潛伏期超過16h，或活躍期初產(chǎn)婦宮頸口擴張速度<1.2cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮頸口擴張速度<1.5cm甚至宮頸口停止擴張達2h以上，多見宮縮乏力、宮頸異常、頭盆不稱、巨大兒及骨盆異常等。胎膜早破是頭位難產(chǎn)的早期信號[3]。多數(shù)由于頭盆不稱或胎位異常，胎頭與骨盆之間存在空隙，前后羊水交通，致使前羊水囊壓力不均，宮縮時壓力過大而破裂。胎兒窘迫，胎心在無宮縮時>160bpm或<120bpm，CST出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速，羊水胎糞污染等。

2結(jié)果

2.1難產(chǎn)原因 頭位定位異常共43例，占71.7%，其中枕前位16例，枕后位24例，枕橫位12例，占高直位2例。其他所致難產(chǎn)原因中原發(fā)性宮縮乏力4例，繼發(fā)性宮縮乏力2例。

2.2分娩方式 頭位難產(chǎn)的分娩方式60例中，剖宮產(chǎn)38例，占63.3%；胎頭吸引術(shù)10例，占16.7%，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭后陰道分娩8例，占13.3%，陰道助產(chǎn)指征為宮縮乏力、第二產(chǎn)程延長或胎兒宮內(nèi)窘迫，4例自然分娩，占6.7%。產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫15例，發(fā)生新生兒重度窒息的2例，均轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室，60例頭位難產(chǎn)中，未發(fā)生產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。

3討論

3.1頭位難產(chǎn)的概念 頭位難產(chǎn)是指在分娩過程中以胎頭為先露卻因分娩三因素即胎兒、產(chǎn)道、產(chǎn)力異常而導(dǎo)致的難產(chǎn)。胎兒性難產(chǎn)：以胎頭位置異常最為多見，本次回訪中共43例，占71.7%。其次是胎兒發(fā)育異常，包括胎兒發(fā)育過大及胎兒畸形。產(chǎn)道性難產(chǎn)：又分為骨產(chǎn)道異常，包括骨盆狹窄和畸形骨盆；此外尚有軟產(chǎn)道異常，如陰道縱隔或橫隔等，但比較少見。產(chǎn)力性難產(chǎn)：即宮縮力異常，以宮縮乏力為主，包括原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力。頭位難產(chǎn)是因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎頭定位異常所致難產(chǎn)，三者相互關(guān)聯(lián)，相互影響，需動態(tài)觀察，既不過早干預(yù)也不要失去時機進行必要的試產(chǎn)和相應(yīng)處理，綜合分析才能確定選擇最佳方式結(jié)束分娩。

3.2頭位難產(chǎn)診斷方法

3.2.1病史及體檢 認真復(fù)習產(chǎn)前檢查及待產(chǎn)記錄，了解孕婦年齡、孕產(chǎn)史、孕周、身高及既往病史分娩、手術(shù)史，難產(chǎn)史及母兒預(yù)后注意身高、體重、宮高、腹圍及超聲檢查的結(jié)果，初步判斷陰道分娩的困難程度有無難產(chǎn)傾向。注意腹部形態(tài)有無懸垂腹，測量宮高、腹圍結(jié)合羊水量、腹壁的厚薄、是否破膜及胎先露的高低，估計胎兒大小，檢查骨盆入口平面有無頭盆不稱，跨恥征為陰性、可疑還是陽性，根據(jù)腹部觸診胎體與肢體的關(guān)系、恥聯(lián)上觸及的胎頭部分、顱頂骨寬度和胎心音最響位置可初步明確胎方位。

3.3早期識別頭位難產(chǎn) 產(chǎn)程中如出現(xiàn)下列情況均應(yīng)考慮頭位難產(chǎn)的可能。

3.3.1胎膜早破 凡對胎膜早破的產(chǎn)婦，應(yīng)予以充分重視，密切觀察有無頭位難產(chǎn)。

3.3.2產(chǎn)程延長 是頭位難產(chǎn)的重要表現(xiàn)，主要是由于胎頭位置異常引起的，輕度的胎頭位置異常，如持續(xù)性枕橫位、枕后位，胎頭在到達中骨盆平面才受到阻力，表現(xiàn)為活躍期延長、胎頭下降延緩或停滯及第二產(chǎn)程延長，嚴重的胎頭位置異常，往往在骨盆入口即被阻而不能銜接，表現(xiàn)為潛伏期延長或活躍早期宮口擴張延緩或停滯。

3.3.3宮縮乏力 由于頭盆不稱、胎頭位置異常或產(chǎn)婦過度精神緊張，可導(dǎo)致原發(fā)性宮縮乏力，甚至繼發(fā)性宮縮乏力。

3.3.4胎頭下降延緩或停滯、第二產(chǎn)程延長 是頭位難產(chǎn)的晚期表現(xiàn)。

3.4頭位難產(chǎn)的處理 從臨床工作中筆者認識頭先露不一定是正常分娩。頭位難產(chǎn)是因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎頭定位異常所致難產(chǎn)，三者相互關(guān)聯(lián)，相互影響，需動態(tài)觀察，既不過早干預(yù)也不要失去時機進行必要的試產(chǎn)和相應(yīng)處理，綜合分析才能確定選擇最佳方式結(jié)束分娩。主要體會如下：臨產(chǎn)后潛伏期內(nèi)維持有效規(guī)律宮縮，并給予安定靜脈注射或笑氣吸入，觀察宮口擴張和胎頭下降情況，如試產(chǎn)失敗考慮行剖宮產(chǎn)；若雙頂徑位于棘平產(chǎn)瘤大者即使宮口開全也不輕易決定經(jīng)會陰手術(shù)助產(chǎn)，避免嬰兒遭受更大損傷。剖宮產(chǎn)主要并發(fā)癥為術(shù)后病率、術(shù)時切口撕裂，試產(chǎn)即充分又要適度，盡量減少剖宮產(chǎn)；對充分試產(chǎn)后再進行剖宮產(chǎn)并且胎頭較低者，應(yīng)將子宮切口呈弧形或鋸齒狀，以減少切口撕裂，防止出血[4]。盡量減少產(chǎn)科并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒病死率。

3.5頭位難產(chǎn)的預(yù)防 胎頭位置異常是構(gòu)成頭位難產(chǎn)的主要因素，然而這種由于胎頭俯屈不良致使胎頭通過骨盆的徑線增加引起的廣義的頭盆不稱含有可變性，一旦胎頭轉(zhuǎn)成枕前位，通過骨盆的徑線縮小，頭盆不稱即不復(fù)存在。因此，糾正胎頭位置應(yīng)是預(yù)防頭位難產(chǎn)最主要的措施?？稍谠衅诨蚍置湓缙诶皿w勢或手法將胎頭位置轉(zhuǎn)正，也可在臨產(chǎn)后宮口開達7～8cm以后，經(jīng)陰道徒手轉(zhuǎn)胎頭，可降低頭位難產(chǎn)發(fā)生率。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：691.

[2]黃麗華.642例頭位難產(chǎn)的臨床觀察與護理[J].廣西醫(yī)學，2006：9.

[3]張秀榮.頭位難產(chǎn)的早期診斷和處理[J].山東醫(yī)藥，2000，40（11）：30.

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編輯/許言