直腸癌術(shù)后吻合口瘺的防治

吻合口瘺是結(jié)直腸術(shù)后主要而可怕的并發(fā)癥，不僅增加術(shù)后患病率與病死率，延長住院時間，增加花費，而且可能增加腫瘤局部復(fù)發(fā)率，縮短患者生存期。環(huán)形吻合器、雙吻合技術(shù)的出現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的推廣，使直腸低位（距肛緣7cm以下）、超低位（距肛緣3cm以下）吻合變得可行，提高了保肛率。但根據(jù)不同文獻(xiàn)報道，吻合口瘺發(fā)生率可高達(dá)24%[1]。如何有效地防治吻合口瘺至關(guān)重要，本文對吻合口瘺的防治措施作相關(guān)綜述。

1 吻合口瘺的定義與分級

吻合口瘺的表現(xiàn)多樣，輕者無癥狀體征，重者出現(xiàn)腹膜炎危及生命。為了規(guī)范文獻(xiàn)對吻合口瘺的報道，2010年直腸癌國際研究小組對吻合口瘺進(jìn)行定義與分級[2]。吻合口瘺為在結(jié)直腸或結(jié)腸肛管吻合部位腸壁完整性的缺陷，這導(dǎo)致管腔內(nèi)外相通。吻合口周圍的盆腔膿腫也被認(rèn)為是瘺。根據(jù)患者癥狀及臨床干預(yù)措施的不同，分為：A級：不需要積極治療干預(yù)。患者無臨床癥狀，引流物可為混濁或糞汁樣物質(zhì)，實驗室檢查無異常，瘺口可被數(shù)字X線對比灌腸發(fā)現(xiàn)。B級：需要積極的治療干預(yù)，但不需再次剖腹手術(shù)。常需應(yīng)用抗生素，影像學(xué)指引下行盆腔或經(jīng)肛管引流?；颊吒械捷p中度痛苦，腹痛，腹脹，引流混濁、膿性、糞汁樣液體，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）升高，通常需行X線對比灌腸或計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）。C級為需要再剖腹手術(shù)處理?；颊卟∏閲?yán)重，出現(xiàn)腹膜炎體征，引流膿性、糞汁性物質(zhì)，白細(xì)胞、CRP明顯升高，CT可見吻合口周圍積液。

2 吻合口瘺的危險因素

吻合口瘺的發(fā)生受局部血供、張力、感染等影響，其危險因素存在于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個過程，文獻(xiàn)報告過的危險因素包括：術(shù)前：年齡、性別、吸煙、糖尿病、營養(yǎng)狀況、心衰、術(shù)前放化療、病理緩解情況、腫瘤位置、麻醉評分、腸道準(zhǔn)備、激素、腹部手術(shù)史；術(shù)中：全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）、釘夾長度、淋巴轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、造瘺、吻合方式、吻合位置、擊發(fā)吻合次數(shù)、環(huán)形吻合器直徑、纖維蛋白膠應(yīng)用、手術(shù)時間、術(shù)中出血、盆腔引流；術(shù)后：水電解質(zhì)紊亂、淋巴管密度、圍手術(shù)期72h內(nèi)靜脈補(bǔ)液量大于8L、術(shù)后第3d低胃腸肌電圖、腫瘤分期、血管加壓藥等等[3，14，18，28]。在這些全身、局部、手術(shù)技術(shù)因素中，僅部分因素可改變的或可選擇。探討危險因素的目的是通過對危險因素的認(rèn)識，糾正、改善相關(guān)不良情況，采取、尋找有效方法從而來減少吻合口瘺的發(fā)生。

3 吻合口瘺的預(yù)防

3.1做好術(shù)前準(zhǔn)備 直腸癌手術(shù)大多為擇期手術(shù)，術(shù)前有一定時間改善患者的一般狀況，比如控制血糖，理想者空腹血糖控制在7.8mmol/l以下，隨機(jī)血糖11.1mmol/l以下。糾正電解質(zhì)紊亂、貧血（血紅蛋白100g/l以上）、低蛋白血癥，控制合并癥等。術(shù)前是否需行腸道準(zhǔn)備尚有爭議。飲食控制、消化道灌洗、灌腸等腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，有悖于快速康復(fù)外科理念。部分人認(rèn)為腸道準(zhǔn)備與原發(fā)性吻合口瘺的發(fā)生率無明顯關(guān)系[4]，但未行腸道準(zhǔn)備者吻合口瘺發(fā)生后感染程度更重，處理更困難。因此，我院目前行1d方案的腸道準(zhǔn)備，即術(shù)前1d流質(zhì)飲食，口服甲硝唑（0.4g，3次/d）、鏈霉素（0.5g，2次/d），手術(shù)前晚進(jìn)行甘油清潔灌腸，手術(shù)前晚22點口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)灌洗液2L。

3.2術(shù)中的預(yù)防

3.2.1手術(shù)方式的選擇 腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比有更好的視野，能減少組織損傷，減少吻合口瘺、能減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時間等等，因此對于高危患者，行腔鏡手術(shù)有一定優(yōu)勢。而部分人報道過的Y型乙烯基氣腹帽手術(shù)[5]、手助腹腔鏡手術(shù)，因減少了離斷釘合吻合次數(shù)，與雙吻合器技術(shù)相比，能安全有效地減少吻合口瘺，也不失為一種好方法。機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)能更好的保留自主神經(jīng)功能、減少吻合口瘺[6]，但其花費高、手術(shù)時間長，效價仍需進(jìn)一步評估。

3.2.2是否結(jié)扎左結(jié)腸動脈 標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式需在腸系膜下動脈根部離斷，而部分人左結(jié)腸動脈與中結(jié)腸動脈之間邊緣動脈少，存在所謂的Pollan點。因此，保留左結(jié)腸動脈，理論上可以增加吻合部位的血供，用于預(yù)防吻合口瘺，其真實效果仍不確切。

3.2.3恰當(dāng)?shù)奈呛?最佳的吻合既要有足夠的切緣，又能保證良好的血供、低張力。為了保證血供，Jarari[7]等術(shù)中通過吲哚青綠熒光反應(yīng)在吻合前進(jìn)行熒光顯色，顯示腸道微循環(huán)及血液灌注，以選擇合適的斷面，而保證吻合口血供。通過此方法18.7%的患者更改了近端腸管橫斷平面。另外激光多普勒流量儀與激光熒光顯像被報道用于術(shù)中觀察組織灌注情況[8]。此法會延長手術(shù)時間，對設(shè)備要求高，普遍實施仍有難度。為了保證低張力，游離脾曲或者行J形儲袋吻合是有必要的，選擇合適口徑的吻合器吻合。對于低位超低位吻合，經(jīng)肛管內(nèi)鏡下結(jié)直腸粘膜吻合（telescopic colorectal mucosal anastomosis，TCMA）即先將結(jié)腸漿肌層與直腸肌鞘縫合，能夠減少張力，預(yù)防吻合口瘺[9]。吻合后對吻合口的完整性檢測，除了注入生理鹽水、染色溶液（聚維酮碘）、空氣外，專利藍(lán)染料能更準(zhǔn)確的顯示滲漏位置[10]。

3.2.4預(yù)防性造瘺的應(yīng)用 matthiessen[11]等認(rèn)為預(yù)防性造瘺能夠減少癥狀性吻合口瘺的發(fā)生，而Huser[12]等認(rèn)為瘺的發(fā)生不受造瘺影響，且造瘺影響生活質(zhì)量，增加花費，及造瘺還納的手術(shù)風(fēng)險。國內(nèi)是否造瘺主要憑主刀醫(yī)生的主觀經(jīng)驗判斷，沒有客觀的評價。鑒于此，有人嘗試建立一套可以預(yù)測吻合口瘺的預(yù)測評分系統(tǒng)，即對分析出的危險因素進(jìn)行賦分，根據(jù)總分進(jìn)行危險度分級，MD Y L[13]等報告低中高危吻合口瘺率分別為1.9%、8%、16.1%，F(xiàn)uad[14]等對所有瘺者都能預(yù)測。對于評分高者進(jìn)行預(yù)防性造瘺，有一定指導(dǎo)性意義。

3.2.5其他 纖維蛋白膠提供機(jī)械屏障，抑制腫瘤細(xì)胞散落，抑制腫瘤生長，保護(hù)吻合口8～10d，在吻合口愈合最關(guān)鍵時刻起保護(hù)作用[15]。用生物可降解環(huán)和避孕套行結(jié)腸內(nèi)引流，雖對瘺的發(fā)生無影響，但能減少瘺后引流量、引流時間、腹腔感染，仍可應(yīng)用[16]。經(jīng)肛管硅膠管引流，可減少腔內(nèi)壓力、減少細(xì)菌負(fù)荷，通過刺激結(jié)直腸粘膜與肛管括約肌促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，可用于保護(hù)吻合口[17]。

3.3術(shù)后預(yù)防監(jiān)測 術(shù)后大量補(bǔ)液，過多的水負(fù)荷及手術(shù)刺激可導(dǎo)致吻合口周圍水腫，容易導(dǎo)致瘺[18]。圍手術(shù)期補(bǔ)液方案應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范，既能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定又不至于過度補(bǔ)液。血管加壓藥可收縮中下動脈減少吻合口的血供，但為了維持重要臟器的血供有時也必不可少。術(shù)后對一些生化指標(biāo)的監(jiān)測，如血紅蛋白、CRP、IL-6、IL-10、吻合口粘膜內(nèi)pH[19-20]，可能早期用于預(yù)估吻合口瘺。Li J[21]等認(rèn)為術(shù)后早期腹瀉可能與吻合口瘺有關(guān)，抗腹瀉治療是有必要的。丙氨酰谷氨酰胺能夠防止菌群失調(diào)、細(xì)菌移位，改善腹瀉癥狀。

4 吻合口瘺的治療措施

吻合口瘺的治療復(fù)雜、困難，根據(jù)吻合口瘺的位置、大小、感染嚴(yán)重程度、急慢性其治療方法各不相同，總的原則為充分引流，抗感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營養(yǎng)支持?，F(xiàn)介紹一些治療中可能采用的方法。

4.1全身治療 應(yīng)用廣譜抗生素，按經(jīng)驗給予第二、三代頭孢菌素加用奧硝唑。給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，腸道休息，改善營養(yǎng)狀況，糾正水電紊亂。

4.2局部治療

4.2.1局部引流 傳統(tǒng)的包括在影像學(xué)指導(dǎo)下經(jīng)皮盆腔引流、經(jīng)肛管引流。近幾年開始應(yīng)用圓柱形聚氨酯海綿負(fù)壓引流[22-23]。負(fù)壓吸引引流能清除液體、減輕水腫，促進(jìn)肉芽組織生長，增加血供，減少細(xì)菌載量?？捎糜邝厩澳撉?、早期大的膿腔、吻合口近全分離者（大于75%圈），即使晚期瘺（距手術(shù)6w以上）仍可應(yīng)用。但對于高位吻合口瘺，因安置較困難，應(yīng)用可能部分受限。另該法有可能出現(xiàn)出血、疼痛、無效甚至局部膿腔復(fù)發(fā)，海綿需每3～4d更換1次，應(yīng)用前應(yīng)做好溝通。

4.2.2OTSC（over-the-scope clip）系統(tǒng)[24] OTSC最初用于治療胃腸穿孔或關(guān)閉經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES）的開口。其含雙口內(nèi)鏡抓捕器，內(nèi)口負(fù)壓吸住瘺口邊緣并錨定之后，外口再鉗夾閉合?？捎糜诏浛谥睆叫∮?5mm、腸管外無膿腔、無腸梗阻者。當(dāng)膿腔充分引流后也可進(jìn)行關(guān)閉。其有可能出現(xiàn)穿孔、粘膜撕裂等并發(fā)癥。

4.2.3內(nèi)鏡小針刀[25] 對于瘺后形成的狹長竇道，尤其瘺口狹小而竇道較長時，可在內(nèi)鏡下的擴(kuò)大竇口，清除隔膜，清理竇道，再用生物夾分別鉗夾瘺口邊緣，防止瘺口互粘。如此反復(fù)處理，直至閉合。

4.2.4經(jīng)肛管修補(bǔ) 對于低位、超低位的吻合口瘺，可行單純縫合、瘺切除后縫合修補(bǔ)、刮除術(shù)、皮瓣成形修補(bǔ)術(shù)、直腸內(nèi)皮瓣前移術(shù)以及清創(chuàng)術(shù)。

4.2.5覆膜支架技術(shù)[25-26] 包括覆膜金屬支架、生物可降解支架，最初用于吻合口狹窄、竇道。生物支架能維持吻合口完整性和局部張力6～8w，再吸收需11～12w。支架能誘使瘺口上皮形成，增生組織填塞網(wǎng)孔，誘導(dǎo)瘺口修復(fù)，促進(jìn)瘢痕形成，促進(jìn)肉芽生長?？捎糜陂L度小于2cm的中高位（距肛緣7cm以上）吻合口瘺。但如固定不良容易發(fā)生移位。

4.2.6其他 如纖維蛋白膠、塞等應(yīng)用簡單方便，可作為一線治療[27]。

4.3手術(shù)治療 吻合口瘺后再手術(shù)方式多樣，包括單純盆腹腔灌洗盆腔引流、造瘺、拆除吻合重建吻合、單純修補(bǔ)縫合瘺口或網(wǎng)膜成型術(shù)。臨床上常用的是造瘺及盆腔引流。再手術(shù)后吻合口瘺口仍可能不閉合，但可減輕感染程度，對于保守治療無效，感染重者，再手術(shù)是必要的。

在臨床實踐當(dāng)中，上述方法往往需聯(lián)合應(yīng)用，才能達(dá)到較好的療效。比如對于A、B級吻合口瘺，瘺口狹小無膿腔時經(jīng)肛管引流或清創(chuàng)后可直接用OTSC關(guān)閉瘺口；而對于C級吻合口瘺，瘺口大，伴有膿腔者，往往需先行結(jié)腸造瘺，再局部內(nèi)鏡清創(chuàng)、膿腔行負(fù)壓引流，待膿腔所縮小、感染控制后局部用纖維蛋白膠進(jìn)行填塞，再用OTSC關(guān)閉瘺口[28]。對于低位吻合口瘺，通過短時間的內(nèi)海綿治療減少感染和水腫后可經(jīng)肛管修補(bǔ)；對于高位吻合口瘺則可用到覆膜支架技術(shù)。而抗感染治療、營養(yǎng)支持治療則可能貫穿治療始終。

總之，吻合口瘺應(yīng)以預(yù)防為主，做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程控制。對于已發(fā)生吻合口瘺者，應(yīng)著重評估患者的感染情況和局部瘺情況，以選擇合適有效的治療方法。隨著眾多新方法的應(yīng)用，早期積極的關(guān)閉瘺口也將成為一種新的觀念。

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