下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有下斜肌功能亢進的垂直分離性斜視的療效觀察

摘要：目的 分析下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有下斜肌功能亢進的垂直分離性斜視（Dissociated vertical deviation，DVD）的療效。方法 采用下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有下斜肌功能亢進的DVD患者25例（37只眼）。術(shù)后隨訪1.5～12個月，評價斜視度數(shù)和眼肌功能。結(jié)果 ①DVD療效標(biāo)準(zhǔn)：滿意：垂直斜視消失或小于10△；好轉(zhuǎn)：垂直斜視較術(shù)前減少10△以上；無效：垂直斜視無改善或改善小于10△。②治療結(jié)果：滿意29只眼（78%），好轉(zhuǎn)5只眼（14%），無效3只眼（8%）。術(shù)前下斜肌功能亢進3+者8只眼，2+者15只眼，1+者14只眼，術(shù)后37只眼均未發(fā)現(xiàn)有下斜肌亢進。結(jié)論 下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)是治療伴有下斜肌亢進DVD的有效手段。合并之下斜肌亢進同時得以消除。

關(guān)鍵詞：分離性垂直斜視；下斜肌亢進；下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)

分離性垂直性斜視是一種與Herring氏法則相矛盾的異常眼球運動，臨床上并非罕見，常合并隱性眼球震顫和弱視。同時可與任何類型的斜視同時存在，Stephen（1895）首先報告這種現(xiàn)象[1]。本病原因不明，主要臨床特點是為非注視眼的不隨意性上斜視，并伴有外旋斜視角的不穩(wěn)定，目前手術(shù)是治療DVD的主要方法[2]。常采用減弱上轉(zhuǎn)肌或加強下轉(zhuǎn)肌?，F(xiàn)將我院采用下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療的25例DVD患者報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)收集2008年7月～2013年8月在我院住院治療的伴有下斜肌功能亢進的DVD患者25例。其中男性14例，女性11例，年齡5～27歲（平均11.7歲）。雙眼DVD12例，單眼DVD13例.伴有外斜視16例（其中外斜視V征6例），伴有內(nèi)斜視3例（其中內(nèi)斜視V征1例），合并上斜肌麻痹8例。矯正視力為0.2～1.0，注視性質(zhì)均為中心凹注視。術(shù)后隨訪時間1.5～12個月，平均5個月。

1.2方法 ①用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表查視力；②用同視機檢查雙眼單視功能及雙眼分別注視時九個診斷眼位的客觀斜視角；③用三棱鏡遮蓋法測定垂直及水平斜視度；④讓患者注視遠處觀察被遮蓋眼有無向上分離現(xiàn)象；⑤用眼底照像機檢查有無旋轉(zhuǎn)斜視；⑥用中科院生物物理研究所研制的立體視檢測卡測定立體視功能；⑦下斜肌功能按Parks[3]的分級方法確定，亢進程度從+l～+3分別記錄，0代表正常。

1.3手術(shù)方法 根據(jù)雙眼視力狀況，雙眼上斜度數(shù)及是否合并其它類型斜視綜合分析，設(shè)計手術(shù)方案。標(biāo)準(zhǔn)下斜肌前轉(zhuǎn)位法：做顳下方穹窿部結(jié)膜切口，分離暴露下斜肌，用6-0可吸收縫線在下斜肌肌止端后2～3 mm處做雙套環(huán)縫合后切斷肌肉。把近端的下斜肌縫合到下直肌肌止端顳側(cè)旁[4]。上斜度為15△以內(nèi)者，按標(biāo)準(zhǔn)的下斜肌轉(zhuǎn)位法將下斜肌轉(zhuǎn)位于下直肌旁；15△～20△者，將下斜肌切除4～5 mm后再轉(zhuǎn)位于下直肌旁；≥20△者，將下斜肌切除6～8 mm后再轉(zhuǎn)位于下直肌旁，有1例患者垂直斜視度為60△，同期行同側(cè)上直肌后退5mm。DVD合并內(nèi)、外斜視者，同時行水平肌手術(shù)。

1.4DVD療效判定 滿意：垂直斜視消失或小于10△；好轉(zhuǎn)：垂直斜視較術(shù)前減小10△以上；無效：垂直斜視無改變或改善小于10△[5]。

2 結(jié)果

2.1DVD治療結(jié)果 痊愈29只眼（78%），好轉(zhuǎn)5只眼（14%），無效3只眼（8%）。

2.2眼肌功能 術(shù)前下斜肌功能亢進3+者8只眼，2+者15只眼，1+者14只眼，術(shù)后37只眼均未發(fā)現(xiàn)有下斜肌亢進。

2.3上飄現(xiàn)象 術(shù)前37只眼均有不同程度的上飄現(xiàn)象，術(shù)后16只眼未見上飄，21只眼上飄較術(shù)前明顯減輕。

2.4眼底照相 術(shù)前行眼底照相檢查，發(fā)現(xiàn)37只眼均有眼底像外旋改變，術(shù)后均恢復(fù)至正常。

2.5術(shù)后并發(fā)癥 下斜肌前轉(zhuǎn)位的術(shù)后并發(fā)癥主要為抗上轉(zhuǎn)綜合征及眼瞼變化。本組25例患者術(shù)后有1例患者出現(xiàn)單眼抗上轉(zhuǎn)綜合征，所有術(shù)眼術(shù)后下瞼存在不同程度的局部隆起，術(shù)后瞼裂平均變小1.2mm。

3討論

3.1DVD的診斷 對于DVD的診斷目前在多數(shù)情況下并不困難，行雙眼交替遮蓋時，被遮蓋眼出現(xiàn)上轉(zhuǎn)去除遮蓋后即回落。但當(dāng)上轉(zhuǎn)程度較輕時，容易漏診，此時除進行交替遮蓋法、霧視法及同視機綜合檢查外，還要進行簡單易行的檢查方法檢查，使患者平視無限遠處，遮蓋一眼，觀察去遮蓋后該眼有無上轉(zhuǎn)后回落現(xiàn)象，這樣反復(fù)交替遮蓋去遮蓋檢查，可以確定DVD是單眼還是雙眼。

3.2DVD的手術(shù)治療方法 包括①上直肌大量后徙術(shù)（≥7 mm）；②上直肌后徙與后同定聯(lián)合手術(shù)；③下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)；④下直肌切除術(shù)；⑤上直肌后徙與下直肌切除聯(lián)合術(shù)。后兩種方法目前較少采用，而上直肌后徙與后固定聯(lián)合術(shù)（后同定位于8～12mm）和上直肌大量后徙術(shù)（后徙量7～9mm）治療效果較好，適用于不伴下斜肌亢進的DVD患者。但由于上斜肌位于上直肌止點后5mm左右，上直肌大量后徙手術(shù)在上斜肌肌腱旁縫線易造成其損傷。同時也有引起鞏膜穿孔、上瞼退縮和瞼裂變大的可能。

3.3下斜肌前轉(zhuǎn)位治療DVD的效 DVD的手術(shù)目的是為了改善眼球漂移性上轉(zhuǎn)現(xiàn)象，糾正水平眼位偏斜，消除代償頭位[6]。筆者采用下斜肌前轉(zhuǎn)位治療25例（37只眼）伴有下斜肌亢進的DVD患者其有效率為92%（34/37）。

3.4關(guān)于單側(cè)下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)后是否可能出現(xiàn)原在位垂直偏斜和上轉(zhuǎn)受限問題，眾家報道不一。

3.5DVD合并其他斜視的手術(shù)：在DVD合并水平斜視時，可根據(jù)斜視角的大小合理設(shè)計手術(shù)，為避免眼前節(jié)缺血，單眼一次手術(shù)不超過兩條直肌，還應(yīng)注意垂直眼位的矯正對水平眼位的影響，下斜肌轉(zhuǎn)位有加強內(nèi)轉(zhuǎn)作用，若將諸因素充分考慮在術(shù)中，將提高一次手術(shù)的正位率。

參考文獻：

[1]楊景存.眼肌學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：150.

[2]甘曉玲.分離性垂直偏斜的手術(shù)治療[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2000，8（4）：145.

[3]Wilson ME，Parks MM.Primary inferior oblique overaction in congenital esotropia，accommodative esotropia，and intermittent esotropia[J].Ophthalmology，1989，96：950-957.

[4]麥光煥主編.現(xiàn)代斜視治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：202.

[5]韓惠芳，分離性垂直斜視手術(shù)探討[J].中國斜視與小兒科雜志，2001.9（4）：170.

[6]崔國義.特殊類型斜視[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：282.

編輯/許言