闊筋膜張肌皮瓣V—Y成形治療股前竇道型大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡

摘要：目的 探討闊筋膜張肌皮瓣治療股前竇道型大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡的療效。方法 回顧分析6例患有股前竇道型大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡患者的臨床資料，應(yīng)用V-Y闊筋膜張肌皮瓣修復(fù)褥瘡及竇道病灶切除后的皮膚軟組織缺損，并觀察其療效。結(jié)果 本組6例褥瘡病灶完全切除后軟組織缺損創(chuàng)面得到V-Y闊筋膜張肌皮瓣即刻修復(fù)，皮瓣完全成活，切口均I期愈合。隨訪3個(gè)月～2年，皮瓣無(wú)破潰，不顯臃腫，皮瓣切取后不影響供區(qū)組織功能和外形。結(jié)論 V-Y闊筋膜張肌肌皮瓣治療轉(zhuǎn)子區(qū)及股前竇道型褥瘡是一種有效的手術(shù)方式，它符合整形修復(fù)原則，有效治愈創(chuàng)面，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，療效顯著。

關(guān)鍵詞：闊筋膜張肌皮瓣；竇道；大轉(zhuǎn)子；褥瘡

股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)是褥瘡好發(fā)部位之一，且深度的潰瘍多長(zhǎng)期不能愈合；長(zhǎng)期臥床而又得不到有效護(hù)理潰瘍創(chuàng)面壞死物不能有效排出，便沿周緣皮下組織蔓延積聚，翻身過(guò)程中對(duì)局部組織的擠挫則最終導(dǎo)致組織分離形成竇道腔隙。對(duì)于伴有股前竇道的大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡的修復(fù)，需選擇血運(yùn)豐富、組織量大的肌皮瓣。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)闊筋膜張肌皮瓣成形填塞治療股前竇道型大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡，療效顯著。

1 臨床資料

2008年1月～2013年1月，我科收治6例患有竇道型大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡患者，2男4女，年齡55～86歲，平均67.5歲；臥床時(shí)間5個(gè)月～72個(gè)月，平均18個(gè)月；患褥瘡病程長(zhǎng)約4個(gè)月～15個(gè)月，平均6.5個(gè)月；轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡病灶切除后類圓形缺損創(chuàng)面直徑大小約4.0～7.5cm，相連續(xù)的股前竇道病灶切除后缺損創(chuàng)面大小約2.5cm×7.0cm～3.5cm×10.0cm。

2治療過(guò)

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①加強(qiáng)護(hù)理。②基礎(chǔ)疾病治療控制好。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)糾正低蛋白血癥，控制血壓、降血脂，調(diào)整水電平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，敏感抗生素控制炎癥等對(duì)癥支持治療。④創(chuàng)面處理。創(chuàng)面清創(chuàng)后應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引，有助于去除創(chuàng)面異物、控制創(chuàng)面炎癥、促使創(chuàng)面肉芽新鮮、縮短術(shù)前準(zhǔn)備周期等。

2.2手術(shù)主要步驟 ①?gòu)氐浊谐≡?。徹底切除股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)及股前竇道褥瘡病灶周緣壞死組織、疤痕組織及假性滑膜囊，封閉死腔，必要時(shí)鑿除大轉(zhuǎn)子區(qū)骨隆突。②標(biāo)記旋股外側(cè)動(dòng)脈升支。在髂嵴前緣下約6.0cm～8.0cm左右，用多普勒儀探測(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支發(fā)出點(diǎn)及所走行的方向并標(biāo)記。③設(shè)計(jì)闊筋膜張肌皮瓣。以髂前上棘至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線為皮瓣的內(nèi)側(cè)線，外側(cè)線按大轉(zhuǎn)子區(qū)創(chuàng)面缺損后緣做切口，皮瓣內(nèi)外側(cè)線相交成V形，交點(diǎn)即皮瓣遠(yuǎn)端選在膝關(guān)節(jié)近端5cm以上較妥。④剝離皮瓣。先做肌皮瓣后方及下方的切口，縫合固定皮膚與筋膜防止分離，在闊筋膜深面由遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)剝離，小心保護(hù)皮瓣血管蒂。⑤褥瘡及竇道切除后缺損創(chuàng)面應(yīng)用闊筋膜張肌皮瓣V-Y成形即刻修復(fù)。剝離后的\"V\"形三角島狀闊張肌肌皮瓣向上偏外推進(jìn)（皮瓣上端推進(jìn)牽拉至大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面后緣、下端移向股前創(chuàng)面前緣），填塞覆蓋轉(zhuǎn)子區(qū)及竇道病灶切除后的組織缺損創(chuàng)面，皮瓣張力不大、色澤正常，分層間斷縫合，皮瓣下置皮管負(fù)壓引流。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合封閉，切口縫合成\"Y\"形。

2.3術(shù)中注意事項(xiàng) ①壞死組織徹底清除，封閉死腔，避免創(chuàng)面感染難愈；②突出的骨突要鏟平，降低再發(fā)幾率；③術(shù)中解剖入路層次清晰，注意保護(hù)血管蒂，避免皮瓣分離時(shí)損傷。

2.4術(shù)后處理 加強(qiáng)護(hù)理，避免推進(jìn)皮瓣受壓（如雙側(cè)大轉(zhuǎn)子區(qū)均有褥瘡，分期治療避免術(shù)后皮瓣受壓），注意觀察皮瓣顏色及切口引流情況，切口換藥保護(hù)創(chuàng)面，敏感抗生素抗炎、活血化瘀、解痙擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

3結(jié)果

大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡及股前區(qū)竇道病灶徹底切除，缺損創(chuàng)面V-Y闊筋膜張肌肌皮瓣推進(jìn)完全修復(fù)，皮瓣成活，切口愈合良好，1例因切口放置引流管延遲愈合。隨訪3個(gè)月～2年，修復(fù)皮瓣無(wú)破潰、不顯臃腫，供區(qū)組織功能和外形不受影響。

4 討論

闊筋膜張肌位于髖部和大腿外側(cè)，起于髂前上棘和髂結(jié)節(jié)之間的髂嵴外側(cè)唇，向下至髂脛束，寬而扁，肌腹長(zhǎng)約15cm，起點(diǎn)約寬2.5～3cm，中部寬約3.0～3.5cm，中部厚約1.5cm，是一個(gè)輔助??；營(yíng)養(yǎng)來(lái)自旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支或水平支，以旋股外側(cè)動(dòng)脈及分支血管蒂為軸有相當(dāng)大的移動(dòng)性或旋轉(zhuǎn)弧，可做成島狀肌皮瓣移植修復(fù)轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡[1]，可兼顧修復(fù)股前區(qū)創(chuàng)面缺損。

大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡伴有股前竇道創(chuàng)面修復(fù)，闊筋膜張肌肌皮瓣具有明顯優(yōu)勢(shì)。表現(xiàn)在組織來(lái)源豐富，滋養(yǎng)血管解剖恒定，管徑粗，血供可靠，移植皮瓣成活率高[2]；軸點(diǎn)位于髂嵴前緣下約6cm，血管蒂較長(zhǎng)約5.2cm，移動(dòng)性或旋轉(zhuǎn)弧大，距大轉(zhuǎn)子區(qū)及股前創(chuàng)面近；皮瓣面積大，皮膚的面積設(shè)計(jì)可為肌肉大小的3倍，皮瓣最大可設(shè)計(jì)成40cm×15cm[3]，修復(fù)范圍廣；解剖層次表淺，操作簡(jiǎn)單；移植后受區(qū)皮膚有感覺，質(zhì)地色澤近似，供區(qū)直接縫合，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

肌皮瓣適宜褥瘡創(chuàng)面的修復(fù)。股骨轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡創(chuàng)面多是慢性頑固性潰瘍，長(zhǎng)期不愈，局部營(yíng)養(yǎng)差；伴有竇道侵犯范圍廣，病灶切除軟組織缺損較大較深；高齡患者多患心腦血管疾病，血管硬化彈性差。應(yīng)用游離植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、吻合血管游離皮瓣移植等方法修復(fù)效果欠佳。肌皮瓣因肌肉血液循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)；組織豐厚，緩沖作用強(qiáng)，有良好的襯墊作用，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少；有較大的旋轉(zhuǎn)弧，便于多方面的轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)，最適合褥瘡創(chuàng)面修復(fù)，效果較好。褥瘡創(chuàng)面的修復(fù)的最好方法是用附近的肌皮瓣轉(zhuǎn)移填塞其死腔和覆蓋創(chuàng)面。

依據(jù)肌皮瓣的就近選擇原則，滿足缺損區(qū)的大小、深度、功能的需要，盡可能地減少供區(qū)肌皮瓣轉(zhuǎn)移后對(duì)功能及外形影響，綜合考慮，，設(shè)計(jì)闊筋膜張肌肌皮瓣V-Y成形術(shù)治療伴有股前竇道的大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡。肌皮瓣填塞符合褥瘡治療原則、闊筋膜張肌皮瓣治療伴有股前竇道型轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡符合就近選擇原則、V-Y成形易于設(shè)計(jì)，能滿足轉(zhuǎn)子區(qū)及股前竇道創(chuàng)面修復(fù)的需要。通過(guò)觀察，其療效顯著，創(chuàng)面能有效修復(fù)、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少。

參考文獻(xiàn)：

[1] Fife C，Ottog，Capsuto E G，et al.Incidence of pressure ulcers in a neurological intensive care unit[J].Crit Care Med，2001，29（2）：283-290.

[2]張滌生，冷永成.整形外科手術(shù)圖解[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社， 1996： 127-127

[3]魏邦敏，徐健，姜茂華. 闊筋膜張肌肌皮瓣修復(fù)大轉(zhuǎn)子褥瘡的初步效果[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志. 2008.23（05）426-428.

編輯/許言