Billroth—II式胃大部切除術(shù)常見的近期并發(fā)癥

胃大部切除術(shù)仍然是治療頑固性胃十二指潰瘍、出血、惡性腫瘤的常見方法之一，由于操作、設(shè)計上的欠妥及術(shù)前術(shù)后對患者的估計不足，臨床上常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，尤其是采用Billroth-II式胃大部切除術(shù)[1]。所以認(rèn)識及預(yù)防早期一些常見并發(fā)癥至關(guān)重要，現(xiàn)做一概要介紹。

1與殘胃排空障礙有關(guān)的并發(fā)癥

1.1發(fā)生率 各家報道不一，歸類不同，國內(nèi)文獻(xiàn)報道約在1%～4%[2]。

1.2原因

1.2.1整個吻合口因素

1.2.1.1吻合口內(nèi)因素 ①狹窄：胃腸吻合口的開口過??；內(nèi)翻腸壁過多；連續(xù)縫合的皺縮；吻合口部的血腫；局部縫線引起的小膿腫；低蛋白血癥引起的水腫。②扭曲：胃腸吻合口的軸線偏離或因屈氏韌帶牽拉使吻合口變形而狹小，③吻合口的位置：殘胃排空主要依靠重力作用，吻合口與輸出袢之間的斷面越接近水平位越有利于排空，否則易致排空障礙。無論輸出袢對胃大彎或是對胃小彎，必須輸出袢低于輸入袢。

1.2.1.2 吻合口外的因素 ①粘連：橫結(jié)腸系膜裂孔縮窄及附近的粘連。②擠壓：腹腔感染形成的膿腫，術(shù)后胰腺炎，輸入袢梗阻致腸系膜擴張，橫結(jié)腸脹氣等因素壓迫吻合口。

1.2.2輸出袢梗阻

1.2.2.1 器質(zhì)性因素多見 ①腸腔外：橫結(jié)腸系膜裂孔壓迫；大網(wǎng)膜水腫或壞死；吻合口滲漏形成的炎癥性腫塊壓迫；腸扭轉(zhuǎn)；內(nèi)疝等。②腸腔內(nèi)：腸套疊；食物團塊阻塞等。

1.2.2.2功能性因素 輸出袢痙攣或麻痹等。

1.2.3輸入袢梗阻 此類因素均為器質(zhì)性與技術(shù)性錯誤造成。

1.2.3.1輸入袢過長 輸入袢經(jīng)輸出袢后面孔隙進(jìn)入左側(cè)，使輸入袢扭曲或受壓。

1.2.3.2輸入袢過短 ①結(jié)腸后吻合時在吻合口或屈氏韌帶處牽拉成角。②結(jié)腸前吻合時由于橫結(jié)腸下垂壓迫引起。③輸出袢系膜壓迫。

1.3診斷 上腹部飽脹、惡心、嘔吐為此類并發(fā)癥的共有癥狀，據(jù)嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)可大概區(qū)分出梗阻的部位。如進(jìn)食后不久嘔吐，嘔吐物含有少量膽汁時，梗阻部位多在吻合口或輸出袢：如進(jìn)食后突發(fā)腹痛，伴頻繁嘔吐，量少且含或不含膽汁，右上腹壓痛、煩躁、脈快、血壓下降、血清淀粉酶升高，有時會出現(xiàn)黃疸者多為急性完全性輸入袢梗阻；如嘔吐為噴射性且量較大，含膽汁較多，嘔吐后癥狀立即減輕者多為慢性輸入袢梗阻。X線造影檢查可確定梗阻的部位。

1.4預(yù)防

1.4.1胃腸吻合時應(yīng)行間斷縫合，內(nèi)翻的邊緣宜少。

1.4.2封閉好人為裂孔，避免損傷大網(wǎng)膜血供。

1.4.3準(zhǔn)確設(shè)計好輸入袢長度、張力適度。

1.4.4預(yù)防感染、糾正低蛋白血癥。

1.4.5注意飲食規(guī)律、由少而多，從稀到干和少量多餐。

1.5治療

1.5.1非手術(shù)治療 做好患者的思想工作，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確記出入量，持續(xù)有效的胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，用高滲鹽水加1%普魯卡因10～20ml，2～3次/d或用氫化可地松100mg加鹽水稀釋洗胃，對一般的吻合口梗阻多能奏效[2]。

1.5.2手術(shù)治療：我們認(rèn)為有下述情況可作為手術(shù)的參考依據(jù)：①器質(zhì)性原因可能性大，一般經(jīng)2w以上的治療無效者。②梗阻癥狀嚴(yán)重或不能排除輸入、出袢梗阻者。③腹部可觸包塊有固定性濁音區(qū)或壓痛點或疑有腹腔感染者。④有休克、黃疸或同時存在有不能以吻合口梗阻解釋的其他體征者。手術(shù)方法：以梗阻的不同原因而定，如松解粘連、腸管復(fù)位、內(nèi)疝修補、吻合口重建及輸入、輸出腸袢的側(cè)側(cè)吻合等。

2術(shù)后消化道瘺

2.1十二指腸殘端瘺

2.1.1發(fā)病率 各家報告為0.2%～2.5%，平均約0.5%。

2.1.2原因 ①十二指腸殘端因炎癥、水腫或疤痕粘連，游離不充分勉強縫合，張力很大。②殘端血供不足。③腹腔感染的浸潤或胰液外滲的消化作用。④各種原因造成的十二腸腸腔內(nèi)壓力增高。⑤低蛋白血癥。

2.1.3預(yù)防 手術(shù)當(dāng)中妥善處理好十二指腸殘端；術(shù)后控制好感染；糾正低蛋白血癥；減少輸入袢梗阻的因素。

2.1.4診斷 ①爆發(fā)型：系十二指腸殘端突然破裂，大量胃內(nèi)容物涌入腹腔引起急性彌漫性腹膜炎。②隱匿型：系十二指腸內(nèi)容物經(jīng)殘端或縫合口周圍小量或逐漸溢出，由于周圍組織覆蓋、粘連使其局限化，臨床上主要表現(xiàn)為局限性包塊、積液及固定的壓痛點[3]。

2.1.5治療 爆發(fā)型者死亡率高，死亡主要原因是水、電介質(zhì)失衡、腹腔感染和營養(yǎng)障礙等。因此在治療中掌握不同時期的主要矛盾是成敗的關(guān)鍵。①24 h內(nèi)的處理：立即胃腸減壓充分內(nèi)引流，盡快治療因腹膜炎出現(xiàn)的早期休克，改善全身情況，控制感染，注意檢測電解質(zhì)及電解質(zhì)失衡。在作好上述處理的同時，應(yīng)積極作好再次手術(shù)的準(zhǔn)備，如術(shù)后1～2 d破裂者可試行殘端重新縫合，并置十二指腸腔T形管引流。如破裂發(fā)生在術(shù)后3～6 d，破裂口極難縫合成功，應(yīng)經(jīng)十二指腸殘端破裂處置覃狀引流管作持續(xù)引流或負(fù)壓引流，殘端周圍同時放置引流或雙套管引流。②2～7 d的處理：繼續(xù)糾正水、電解質(zhì)失衡，輸入全血、血漿或白蛋白，必要時可行深靜脈高價營養(yǎng)（TPN）或營養(yǎng)性空腸造口，嚴(yán)密觀察引流情況。③1 w后的處理：繼續(xù)做好水、電解質(zhì)及營養(yǎng)平衡，尤其應(yīng)注意糾正長期禁食及腸液丟失帶來的內(nèi)環(huán)境紊亂，及時發(fā)現(xiàn)和解除防礙瘺口閉合的因素（包括全身因素如低蛋白血癥、感染，局部因素如輸入袢梗阻、死腔形成、引流不暢、瘺管內(nèi)異物和腸上皮化生等）。

2.2吻合口瘺和胃殘端瘺

2.2.1發(fā)病率 一般在0.5%左右，胃癌手術(shù)較潰瘍病手術(shù)高，其比例約為2～2.5∶1。

2.2.2原因 ①易瘺部位：多發(fā)生在吻合口的交角處，高位胃切除時小彎側(cè)閉合的頂端也易發(fā)生。②技術(shù)上的缺陷：如吻合口縫合張力過大；殘端剝離太多造成血運不良；在病理改變的部位吻合；腸粘膜外露或漿膜層未完全對合；縫合過密造成吻合口部缺血壞死。③全身因素：如低蛋白血癥，感染等。

2.2.3診斷 術(shù)后4～10 d是瘺發(fā)生的高峰期，早期診斷的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)與正常手術(shù)經(jīng)過不相符的全身或局部表現(xiàn)，如切口處發(fā)炎、裂開、溢液時應(yīng)考慮有瘺的可能（尤以結(jié)腸前吻合）?？诜苄栽煊皠┮圆煌w位顯示有無瘺出是診斷的有效手段。

2.2.4預(yù)防 嚴(yán)格吻合技術(shù)操作；改善全身營養(yǎng)；控制感染。

2.2.5治療 ①禁飲食、胃腸減壓、抗感染、維持水、電解質(zhì)平衡等為一般措施。②局限腹膜炎，于瘺口附近放置雙套管引流，條件許可同時作營養(yǎng)性空腸造口術(shù)。③彌漫性腹膜炎，先引流使感染局限，TPN，控制感染使全身情況穩(wěn)定后再考慮作營養(yǎng)性空腸造口。

3與幽門作用缺失有關(guān)的 并發(fā)癥

3.1早期傾倒綜合征

3.1.1發(fā)生率 報道的發(fā)生率差異較大，一般在20%左右，嚴(yán)重型不超過2%～3%。

3.1.2原因 ①機械性的因素：胃部分切除術(shù)后殘胃缺乏適當(dāng)?shù)墓潭ê椭С?，?dāng)人體直立及飲食過量時，胃腸的韌帶與系膜即遭到牽拉，刺激腹腔神經(jīng)叢所致。②滲透壓的改變：大量的高滲性食物進(jìn)入空腸后，在短時間內(nèi)吸收更多的液體，致腸內(nèi)容物的體積突然增大，使腸管膨脹、蠕動增快引起腸鳴腹瀉，同時由于迅速吸收產(chǎn)生高血糖，反射性地胰島素過度分泌，隨之又表現(xiàn)為低血糖及低血鉀。③激素的作用：在擴張的空腸或高糖液刺激下，空腸粘膜的EC細(xì)胞分泌和釋放5-羥色胺、胃動素物質(zhì)P、緩激肽、腸升糖素等激素，作用各個環(huán)節(jié)引起臨床癥狀[4]。

3.1.3診斷 典型表現(xiàn)是在進(jìn)食中或后（數(shù)分鐘至30 min）出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴、乏力、心悸甚至昏厥，平臥幾分鐘后可緩解。

3.1.4預(yù)防 爭取作畢羅氏I式手術(shù)，必須采用畢羅氏II式手術(shù)時，吻合口不宜過大或作保留幽門的胃切除術(shù)。

3.1.5治療 ①非手術(shù)治療：多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療逐漸自愈，包括精神治療；飲食治療（低碳水化合物、高脂、高蛋白；干燥固體食物；少量多餐；進(jìn)食中不飲水等）；藥物治療（抗膽堿類、D860、普魯卡因、斯托洛卡因、利血平、甲基多巴等）。②手術(shù)治療：必須嚴(yán)格適應(yīng)癥，一般至少經(jīng)過1～2年以上的非手術(shù)治療無效，且癥狀嚴(yán)重，影響正常生活工作者才考慮手術(shù)。殘胃較大者可切除吻合口，改為畢羅氏I式或Y形吻合；殘胃較小者可才用間位空腸畢羅氏I式吻合。

3.2返流性胃炎

3.2.1發(fā)生率 報道的發(fā)生率差異性很大，一般為9%。

3.2.2原因 一般認(rèn)為由于喪失幽門擴約肌功能，膽汁持續(xù)返流入胃，其中的膽鹽、溶卵磷脂破壞了胃粘膜屏障作用，使胃液中氫離子大量逆向彌散，促使肥大細(xì)胞釋放組織胺，引起胃粘膜充血、水腫、炎癥、出血、糜爛等病變。

3.2.3診斷 返流性胃炎可具有典型的\"三聯(lián)癥\"即膽汁性嘔吐、制酸藥或進(jìn)食不能緩解的上腹痛和體重下降。胃鏡檢查對診斷有決定性意義。

3.2.4預(yù)防 作保留括約肌的胃部分切除術(shù)或Billroth-II式手術(shù)行Roux-Y形吻合等。

3.2.5治療 ①非手術(shù)治療：消膽胺是一種陰離子交換樹脂，可直接與膽鹽結(jié)合而被排除，一般用藥后癥狀可逐漸緩解。②手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療無效癥狀嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療，常采用Roux-Y式手術(shù)、Henley氏手術(shù)和Tanner\"19\"手術(shù)等。

4胃大部切除術(shù)后胃出血

4.1發(fā)生率 平均發(fā)生率在2%左右[5]，其中因十二指腸潰瘍出血行胃大部切除較其他病因行胃大部切出術(shù)為高。

4.2原因 ①吻合口出血：術(shù)后立即出血，是由于胃殘端粘膜下血管未予結(jié)扎或縫合不確定引起；延遲性出血，一般認(rèn)為與吻合口處感染，粘膜下小膿腫腐蝕血管和早期吻合口潰瘍等有關(guān)。②被曠置的出血性十二指腸潰瘍再出血。③遺漏的高位胃潰瘍出血。④應(yīng)激性潰瘍。

4.3診斷 術(shù)后胃管吸引內(nèi)容物為血性或鮮血即可診斷。曠置的潰瘍再出血及應(yīng)激性潰瘍出血，出血量較大，常伴脈搏增快、血壓下降、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降。必要時可行胃鏡檢查進(jìn)一步確定部位。

4.4預(yù)防 ①術(shù)前全面檢查凝血功能，排除全身因素。②處理好吻合口粘膜下血管。③防止?jié)冞z漏。④處理好出血的胃、十二指腸潰瘍。

4.5治療 ①非手術(shù)治療：原則上與一般上消化道出血相同，除全身用止血藥物外，局部用冰鹽水正腎素灌洗，觀察出血是否停止，可反復(fù)施行，對一般性出血多可收到良好的效果。鏡下噴涂止血藥或電凝止血。②手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療后出血仍在繼續(xù)或較大的出血可采用手術(shù)治療，如曠置的十二指腸潰瘍再出血可切開十二指腸前壁縫扎出血灶和切除潰瘍。對遺漏的胃出血性病灶，可切開胃前壁予以切除，必要時做冰凍切片排除惡性病變。

參考文獻(xiàn)：

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[4]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，上冊[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1988：995-1004.

[5]張祖茍，武正炎.腹部手術(shù)并發(fā)癥及其處理[M].2版.南京：江蘇科技出版社，1982：99.

編輯/張燕