再次二尖瓣置換術(shù)麻醉對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者存在的風(fēng)險(xiǎn)

摘要：二尖瓣置換術(shù)是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術(shù)，二尖瓣狹窄或二尖瓣反流為其適應(yīng)證。淺析二尖瓣置換術(shù)對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者再次發(fā)生存在的風(fēng)險(xiǎn)以及主要的應(yīng)對(duì)策略，進(jìn)行具體方式的探討。

關(guān)鍵詞：二尖瓣置換術(shù)麻醉；風(fēng)濕性心臟病應(yīng)對(duì)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者二尖瓣置換術(shù)后可因植入瓣壞損，瓣周漏，感染性心內(nèi)膜炎，血栓形成等因素再次行二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中突發(fā)心血管事件及死亡率明顯增高，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)此類手術(shù)死亡率約為4.2%～10%[1-3]，為了解我國(guó)再次二尖瓣置換術(shù)圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸及其影響因素，本文對(duì)風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者再次二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)死亡及術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2010年4月～2012年10月我院共收治RedoMVR手術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者62例，首次手術(shù)為二尖瓣置換術(shù)，其中男性28例，女性34例，平均年齡（45.9±10.0）歲，體重指數(shù)（21.3±3.3）kg·m-2，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。所有病例中，同時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）8例，左房取栓術(shù)4例，三尖瓣成形術(shù)（TVP）12例，合并冠心病2例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，急診手術(shù)3例。術(shù)后死亡病例為死亡組，存活病例為存活組。

1.2統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS10.0軟件分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有顯著性差異。

2 并發(fā)癥

2.1左室破裂 二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂十分罕見，一旦發(fā)生往往致命。如果存在急性或亞急性心肌梗死，特別是老年患者也可能發(fā)生左室破裂。采用先進(jìn)的保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的完整性的手術(shù)方式，可以降低左室破裂并發(fā)癥的發(fā)生率。

治療心臟破裂的方法包括立即重新建立體外循環(huán)。取出人工瓣膜后用牛心包片與左心室內(nèi)膜縫合修補(bǔ)穿孔，再植入人工瓣膜。如果停止體外循環(huán)后在手術(shù)室發(fā)現(xiàn)左室破裂，預(yù)后較差。

2.2房室間溝和回旋支動(dòng)脈損傷 過度清除二尖瓣后瓣及瓣環(huán)的鈣化病灶，有可能引起房間溝的血腫、房室分離或心臟破裂。如換瓣線在后瓣瓣環(huán)上縫的過深也有可能損傷回旋支動(dòng)脈。發(fā)生此種情況時(shí)，需要用大隱靜脈施行回旋支的旁路移植術(shù)。

2.3主動(dòng)脈瓣和房事傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷 在二尖瓣前交界和右纖維三角之間縫合過深，可能無意損傷無冠瓣或左冠瓣。同樣在右纖維三角與后交界之間縫合太深也可能損傷房室結(jié)和希氏束。后者往往是由于感染性心內(nèi)膜炎或鈣化病變，對(duì)瓣環(huán)病灶清除過多，遺留的組織太少以至于換瓣線縫合過深所致。傳導(dǎo)系統(tǒng)的永久損傷，可能需要到術(shù)后許多天后才被發(fā)現(xiàn)，這時(shí)需要植入永久性起搏器。

3 結(jié)果

62例手術(shù)平均體外循環(huán)（CPB）時(shí)間（125.4±55.8）min，心肌阻斷（78.1±33.9）min；開放升主動(dòng)脈時(shí)，37例患者心臟自動(dòng)復(fù)跳，自動(dòng)復(fù)跳率為59.7%；平均拔管時(shí)間（22.8±30.1）h，術(shù)后ICU停留時(shí)間（4.5±6.3）d，術(shù)后平均（19.9±16.5）d出院。

術(shù)中6例CPB前發(fā)生心室顫動(dòng)，發(fā)生率9.7%，其中2例為電刀致顫，1例為抑肽酶過敏，1例為二尖瓣突然失靈，其他2例原因不明。其中，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)室顫發(fā)生率為8.0%（4/50），Ⅳ級(jí)發(fā)生率為16.7%（2/12），除死亡病例外，平均拔管時(shí)間（14.9±5.7）h，恢復(fù)室停留（4.6±2.7）d。1例劈胸骨時(shí)發(fā)生大出血。經(jīng)緊急輸血、擴(kuò)容、股動(dòng)靜脈插管轉(zhuǎn)機(jī)，患者預(yù)后良好。

術(shù)后2例患者死亡，心功能為Ⅳ級(jí)，死亡率為3.2%（2/62），其中1例CPB前發(fā)生心室顫動(dòng)，另1例為急診手術(shù)，再次手術(shù)原因?yàn)榘曛苈?，手術(shù)間隔時(shí)間平均為（0.4±0.3）年，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?。兩組患者術(shù)前心功能分級(jí)，兩次手術(shù)間隔時(shí)間，是否急診手術(shù)存在明顯差異（P<0.05），而術(shù)前合并肺高壓，血栓栓塞性疾病，冠心病及同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），CPB前是否發(fā)生心室顫動(dòng)在兩組間無明顯差異。

3 討論

再次手術(shù)的主要原因是植入瓣壞損，包括返流和再狹窄，此外，瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎、血栓形成亦是再次手術(shù)的原因。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)此類手術(shù)死亡率在4.2%～10%，術(shù)前心功能分級(jí)，是否為急診手術(shù)，是影響手術(shù)死亡率的獨(dú)立因素，而再次手術(shù)時(shí)年齡，術(shù)前是否合并血栓栓塞性疾病，合并冠心病及同時(shí)行CABG與否則報(bào)導(dǎo)不一[1-2]。本文涉及病例均為風(fēng)心病患者，國(guó)外文獻(xiàn)中患者行二尖瓣置換術(shù)主要原因?yàn)榘昴ね诵行愿淖?，平均年齡較高，常合并冠心病、糖尿病，約12.4%～15%需同時(shí)行CABG，血栓栓塞性疾病和心內(nèi)膜炎發(fā)生率亦較高。此外，急診手術(shù)比例為4.8%較文獻(xiàn)低。

心肌損傷程度與室顫持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，發(fā)生室顫時(shí)，心臟可能未游離完全，如遇復(fù)蘇困難，需要心臟按摩及緊急進(jìn)行CPB，心肌損傷嚴(yán)重，患者預(yù)后差。結(jié)果顯示如果心臟復(fù)蘇順利，CPB前心室顫動(dòng)并不延長(zhǎng)拔管時(shí)間及恢復(fù)室停留時(shí)間。據(jù)統(tǒng)計(jì)我院心臟手術(shù)患者CPB前的心室顫動(dòng)發(fā)生率為1.4‰，風(fēng)濕性心臟病為2.4‰，再次手術(shù)為15.9‰。本研究中，6例CPB前發(fā)生室顫，發(fā)生率9.7%，平均手術(shù)間隔時(shí)間為（9.7±8.3）年，平均體重指數(shù)19.1kg·m-2。其中，心功能Ⅳ級(jí)的室顫發(fā)生率（16.7%）為Ⅱ～Ⅲ級(jí)（8.0%）的2倍。

劈開胸骨時(shí)，1例發(fā)生大出血，為右室撕裂所致，緊急股動(dòng)、靜脈插管進(jìn)行體外循環(huán)。如遇此情況，外科醫(yī)師可縫合皮及皮下或壓住破口，利于維持有效血容量，并應(yīng)迅速輸血輸液，同時(shí)給予肝素，股動(dòng)、靜脈插管轉(zhuǎn)機(jī)，應(yīng)選擇長(zhǎng)靜脈管，可直接將回心血液引出，將心臟放空，避免轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)，由于溫度降低誘發(fā)室顫，而造成左心前負(fù)荷過高，心肌纖維受損。根據(jù)出血時(shí)速度及顏色，判斷破裂位置，如升主動(dòng)脈破裂，轉(zhuǎn)機(jī)后應(yīng)采用深低溫停循環(huán)開胸，這樣可避免繼續(xù)開胸時(shí)血液從破裂口流出，而無有效血液循環(huán)。

總之，風(fēng)心患者再次行二尖瓣手術(shù)時(shí)，CPB前室顫發(fā)生率增加，游離心臟時(shí)亦可發(fā)生大出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，術(shù)前心功能與CPB前室顫發(fā)生率及死亡率相關(guān)，可增加心臟儲(chǔ)備和應(yīng)激能力，術(shù)中適當(dāng)增加麻醉深度，對(duì)降低上述事件是有益的。

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