MRI在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷中的作用

摘要：盡管近來在化療藥上取的了很多進(jìn)步，但是對(duì)于轉(zhuǎn)移性的結(jié)直腸癌治療預(yù)后仍然很差，就過去20年而言，對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)切除為目前最有效的治療方式，它顯著地提高了患者的生存率，同時(shí)術(shù)后的患者顯示出了長(zhǎng)期的治療效果，而CT，PET，MRI在探查大的肝轉(zhuǎn)移瘤上有相似的敏感性，然而MRI更擅于探知厘米級(jí)以下的肝轉(zhuǎn)移灶，特別是與彌散加權(quán)成像（DWI）及肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑結(jié)合時(shí)效果更顯著[1]。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；肝轉(zhuǎn)移；MRI；診斷

1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀

2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)告顯示，結(jié)直腸癌占全國(guó)腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率的第3位、死亡率第4位，中國(guó)人口發(fā)病率和死亡率分別為14.21例/10萬和6.15例/10萬，在沿海大中城市已成為消化道最常見的新發(fā)惡性腫瘤[2]。在初診時(shí)，大約20%～25%的患者已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，即使接受了根治性治療的患者，最終也有約1/3出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因[3]。

否能完整切除肝轉(zhuǎn)移灶是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可能獲得潛在治愈的唯一機(jī)會(huì)。未經(jīng)手術(shù)治療患者5年生存率僅為0.5%，而初始即可手術(shù)完全切除，或經(jīng)新輔助化療后獲得手術(shù)機(jī)會(huì)并能完整切除的，5年無病生存率可達(dá)到30%～50%。然而，僅15%～20%的患者在確診時(shí)可有根治性切除機(jī)會(huì)，絕大部分患者出于多種因素因喪失手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。隨著肝臟手術(shù)技術(shù)、術(shù)前輔助檢查及圍手術(shù)期整體支持的發(fā)展，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的可切除標(biāo)準(zhǔn)放寬，在維持足夠剩余肝臟體積的前提下，達(dá)到R0切除即可，現(xiàn)階段適合肝切除的患者己由原來的10%～20%擴(kuò)大至30%[5]。

2 MRI在診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的發(fā)展

磁共振成像（MRI）檢查可不同方向凸顯正常組織與病變組織的水和脂肪質(zhì)子成分不同形態(tài)。對(duì)比CT，MRI產(chǎn)生低分辨率影像這傾向于人工，但對(duì)于增加軟組織對(duì)比有好處。典型的肝MRI中，依次結(jié)合T1加權(quán)（T1W），T2加權(quán)（T2W）及彌散加權(quán)成像（DWI）可以獲得先于和晚于注射靜脈內(nèi)綁定對(duì)比劑（GBCA）。相比肝實(shí)質(zhì)在造影前T1W影像表現(xiàn)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移典型表現(xiàn)為低信號(hào)（高信號(hào)），在T2W為高信號(hào)，且在DWI序列為高信號(hào)。靜脈注射造影劑后，肝轉(zhuǎn)移病灶典型表現(xiàn)為具有增強(qiáng)的不規(guī)則邊緣的血流稀少區(qū)[6]。

在過去幾十年里，在肝臟MRI上的主要進(jìn)步包括接近MDCT的分辨率的高分辨率容積成像，縮短掃描時(shí)間的并行成像，高靜電磁場(chǎng)強(qiáng)度（3.0T vs.1.5T），DWI的進(jìn)步，以及肝特異性對(duì)比劑[7-10]。

與傳統(tǒng)MR相比，現(xiàn)代MR成像在保證圖像質(zhì)量的前提下，成像時(shí)間大幅度地減短，如梯度回波、快速自旋轉(zhuǎn)回波、小角度激發(fā)、半傅立葉采集單次擊發(fā)快速成像等。采用呼吸門控技術(shù)明顯地減少了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。這在很大程度上使得病灶的檢出率明顯提高，而且在鑒別與干燥良性病變時(shí)減少了假陽性的出現(xiàn)，敏感度得到大幅提升，利用磁共振血管造影技術(shù)（MRA）也可以很好地顯示門脈瘤栓[11]。

近年來，對(duì)MRI造影劑的研究越來越廣泛，逐漸開始研究具有組織或器官靶向的造影劑，可應(yīng)用于全身所有器官和組織的檢查。在肝臟腫瘤中應(yīng)用的對(duì)比劑主要如下：

①細(xì)胞特異性對(duì)比劑，由于其特殊的分子結(jié)構(gòu)，因而能被肝細(xì)胞攝取。因此肝細(xì)胞特異性對(duì)提高肝臟腫瘤的檢出率有較大價(jià)值。肝膽對(duì)比劑和肝細(xì)胞受體對(duì)比劑，Gd-EOB-DTPA（伽島二鈉或軋塞酸二鈉，拜耳健康制藥，韋恩，新澤西）和Gd-BOPTA（莫迪司，Bracco診療中心，普林斯頓，新澤西）是兩種肝臟特異性對(duì)比劑且它們經(jīng)膽道和腎臟排泄，這與傳統(tǒng)僅經(jīng)腎臟排泄的造影劑如Gd-DTPA（馬根維顯，拜耳健康制藥）相反。由于Gd-EOB-DTPA和Gd-BOPTA，延遲肝內(nèi)膽管期T1加權(quán)像可以獲得此時(shí)正常肝細(xì)胞相對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶呈明顯高信號(hào)，而這種顯影并不會(huì)保留對(duì)比劑。DWI結(jié)合Gd-EOB-DTPA MRI對(duì)小的肝臟轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生很高的敏感度[6]。②網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)比劑超順磁性氧化鐵為典型的微粒對(duì)比劑，從血液中清除主要由肝臟的肝、脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)進(jìn)行。因此可以作為以網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)為靶器官的對(duì)比劑應(yīng)用于肝，脾和淋巴結(jié)成像。超順磁性氧化鐵（SPIO）作為特異性MR對(duì)比劑在肝臟小病灶的檢出方面有較顯著的優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)MRI造影劑不同的是，SPIO是一種負(fù)性造影劑，正常肝組織網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的Kuffer細(xì)胞，具有吞噬SPIO的能力。SPIO可造成肝臟局部磁場(chǎng)的不均衡，從而縮短T2時(shí)間，使肝臟信號(hào)下降。而轉(zhuǎn)移瘤則不具備吞噬SPIO的能力，表現(xiàn)為低信號(hào)背景中的高信號(hào)結(jié)節(jié)，腫瘤與肝實(shí)質(zhì)信號(hào)比C/N顯著增大，有利于提高轉(zhuǎn)移瘤的檢出率。肝臟的局灶結(jié)節(jié)增生、某些腺瘤、肝細(xì)胞肝癌也表現(xiàn)出不同的吞噬SPIO的能力，可與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。特異性造影劑MRI造影劑增強(qiáng)，可較US、傳統(tǒng)CT發(fā)現(xiàn)更多的病灶，對(duì)于直徑5～10 mm的病灶，SPIO增強(qiáng)掃描病灶檢出率高于平掃M(jìn)RI約28%[12]。

有研究從多種MRI造影劑中選擇兩種進(jìn)行比較，MnDPDP增強(qiáng)MRI與鐵羧葡胺增強(qiáng)MRI對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值的比較上顯示：兩種造影劑下的增強(qiáng)MRI有相似的敏感度和特異度[13]?？梢灶A(yù)見目前各種特異性造影劑在增加病灶檢出率方面均有突出貢獻(xiàn)。

3 與B超、螺旋CT及FDG PET相比，MRI在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷中更具優(yōu)勢(shì)

3.1有研究對(duì)TCEUS（經(jīng)腹超聲）和釓貝酸二葡甲胺（Gd-BOPTA）增強(qiáng)MRI進(jìn)行對(duì)比，敏感度分別為87%和100%（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩者的PVP值與準(zhǔn)確度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而ICEUS（術(shù)中超聲）和釓貝酸二葡甲胺（Gd-BOPTA）增強(qiáng)MRI則無論在敏感度值還是準(zhǔn)確度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)腹以及術(shù)中增強(qiáng)超聲對(duì)于已行釓貝酸二葡甲胺（Gd-BOPTA）增強(qiáng)肝臟術(shù)前評(píng)估的結(jié)直腸癌患者無顯著的附加價(jià)值[14]。

3.2在一項(xiàng)比較MnDPDP增強(qiáng)MRI、平掃M(jìn)RI、增強(qiáng)CT對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的診斷價(jià)值研究中，以術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)的病灶總數(shù)為最終參考，首先在分別比較三種檢查手段發(fā)現(xiàn)病灶的個(gè)數(shù)時(shí)，MnDPDP增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)占總數(shù)的90%，增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)占總數(shù)的71%，平掃M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)占總數(shù)的72%?？梢钥闯鯩nDPDP增強(qiáng)MRI對(duì)病灶的檢出率明顯高于平掃M(jìn)RI及增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次在按每個(gè)患者進(jìn)行逐個(gè)比較時(shí)，MnDPDP增強(qiáng)MRI對(duì)診斷患者是否為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率亦同時(shí)高于平掃M(jìn)RI及增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：MnDPDP增強(qiáng)MRI相比于增強(qiáng)CT在診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移上更具敏感性和特異性[15]。

3.3在一項(xiàng)在68位接受了雙模式檢查的患者中[16]進(jìn)行比較結(jié)合Gd-EOB-DTPA與MRI和結(jié)合PET與CECT差異，MRI對(duì)比PET-CECT顯出更高的敏感性和特異性，特別是對(duì)于<1cm的病灶。一項(xiàng)類似的研究比較了加入Gd-EOB-DTPA的MRI與PET-CT（無對(duì)比劑）也顯示了MRI具有更高的敏感性[17]。結(jié)論：FDG-PET和MRI在探測(cè)大的肝臟轉(zhuǎn)移病灶擁有差不多的敏感度。可是，MR在探測(cè)厘米級(jí)以下的肝臟轉(zhuǎn)移灶相對(duì)于FDG-PET更好，特別是結(jié)合DWI和肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑時(shí)。同時(shí)給出推薦：MRI是評(píng)估前期未接受治療結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移的一線成像檢查手段，F(xiàn)DG PET可作為二線檢查手段。

4 結(jié)語

結(jié)直腸癌作為高發(fā)病率及高死亡率的一種惡性腫瘤，且出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的概率極高，對(duì)其如何提高早期診斷的準(zhǔn)確率極其重要，這將決定手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇，同時(shí)決定患者的預(yù)后，MRI的發(fā)展，特別是在特異性造影劑的輔助下，對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的早期檢出率顯著提高，這給結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者帶來了福音，也結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的輔助診斷手段中奠定了地位。

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編輯/王敏