髓母細胞瘤的綜合診治分析和改良手術(shù)進展

摘要：髓母細胞瘤是是后顱窩十分常見的腫瘤，WHO分級為IV級，惡性程度較高，該病好發(fā)于3～7歲的兒童，發(fā)病機制尚未完全明確。對于髓母細胞瘤的治療，包括手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療等。本文對髓母細胞瘤的診療及手術(shù)的改良方案作一綜述，以期能為髓母細胞瘤的診療療提供臨床參考意見。

關(guān)鍵詞：髓母細胞瘤；診斷；治療；改良手術(shù)

髓母細胞瘤是神經(jīng)腫瘤科較為常見疾病，好發(fā)于兒童，并且占兒童原發(fā)性神經(jīng)腫瘤的1/5左右。髓母細胞瘤的鏡下與胚胎時期的髓母細胞較為相似，有學(xué)者認為，該病的發(fā)生與原始髓樣上皮細胞分化受阻密切相關(guān)[1]。該病好發(fā)于小腦的下蚓部，常向第四腦室生長，隨著病情的進展，可侵犯并壓迫腦干，嚴重威脅著患兒的生命。

1發(fā)病率

美國的一份統(tǒng)計學(xué)報告指出，每年約有400例新發(fā)髓母細胞瘤病例被發(fā)現(xiàn)[2]，其中白人兒童每百萬中約有4.5名兒童被診斷，黑人兒童每百萬中約有3.1名兒童被診斷。統(tǒng)計數(shù)字指出在1993年到1998年五年間髓母細胞瘤的發(fā)病率比1973年～1977年5年間增加了23%左右[2]。另一份統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明[3]，在英國西南部，1985年～1991年5年間，髓母細胞瘤的發(fā)病率為百萬分之三左右，明顯低于1976年～1984年期間的百萬分之六，推斷可能與懷孕期間補充多種維生素相關(guān)。

2組織及病理學(xué)表現(xiàn)

2.1組織學(xué)特點 髓母細胞瘤起源于胚胎殘余組織，有學(xué)者認為該病來源于小腦胚胎的外顆粒細胞層，這些細胞在出生后約一年半左右漸漸消失，還有些學(xué)者認為，該病來源于后髓帆室管膜上的原始細胞，這些細胞在出生后可持續(xù)存在數(shù)年[4]。

2.2病理學(xué)表現(xiàn) 經(jīng)肉眼觀察，多為紫紅色實質(zhì)性包塊，觸之柔軟，質(zhì)地較脆，邊界較清楚，瘤體常無包膜，呈浸潤生長，腫瘤內(nèi)可見出血與壞死，囊變及鈣化較少見。經(jīng)鏡下觀察，呈橢圓形，細胞排列密集，腫瘤細胞胞漿十分少見，多數(shù)表現(xiàn)為裸核細胞，胞核大小不等，呈卵圓形或圓形，濃染。髓母細胞瘤的典型特征為對synaptophysin的免疫反應(yīng)，?？梢奊FAP（原纖維酸性蛋白）、視紫質(zhì)的表達[5]。

3臨床表現(xiàn)

髓母細胞瘤的惡性程度較高，生長迅速，病程較短，一般在5個月左右。臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)、小腦損害表現(xiàn)、神經(jīng)受損表現(xiàn)、錐體束征等。

3.1顱內(nèi)壓升高 隨著腫瘤的不斷生長，多數(shù)會向前阻塞第四腦室，使中腦導(dǎo)水管受壓，出現(xiàn)梗阻性腦積水的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及眼底視神經(jīng)乳頭水腫等表現(xiàn)，對于顱囟尚未完全閉合的患兒，表現(xiàn)為頭圍增大，叩診呈破罐音。在該病晚期，腫瘤可對小腦扁桃體造成壓迫，使之向枕骨大孔移位，出現(xiàn)小腦扁桃體下疝，引起死亡。嘔吐是該病最為常見的臨床癥狀，一方面與顱內(nèi)壓升高有關(guān)，另一方面與腫瘤對第四腦室底迷走神經(jīng)核的刺激有關(guān)。

3.2小腦損害，腫瘤不斷增大后，可對小腦造成壓迫，患兒會有共濟失調(diào)的臨床表現(xiàn)：步距增寬、平衡障礙、蹣跚步態(tài)，重癥患兒可有站立不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)。腫瘤侵犯小腦上蚓部時，患兒可出現(xiàn)向前傾倒的表現(xiàn)，當侵犯小腦下蚓部時，患兒可出現(xiàn)向后傾倒的臨床表現(xiàn)。行體格檢查時，患兒可有指鼻試驗陽性、持物不穩(wěn)等精細動作完成較差的表現(xiàn)，也有肌張力降低、腱反射降低、眼球震顫的表現(xiàn)。當出現(xiàn)眼肌的失調(diào)時，患兒可表現(xiàn)為眼球水平性震顫[6]。

3.3顱神經(jīng)受損，單側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)都可有受損而麻痹的臨床表現(xiàn)，前者是因為腫瘤對面神經(jīng)丘的壓迫所致，此時還可有面癱的臨床表現(xiàn)。而后者為顱壓高所致，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼球外展受限。當頸神經(jīng)根受到刺激時，患兒可出現(xiàn)保護頭位的保護性的臨床體征。在迷走神經(jīng)或舌咽神經(jīng)受損后，患兒可因咽反射下降而出現(xiàn)嗆咳的臨床表現(xiàn)，也可能和腦干受壓有關(guān)。當腫瘤壓迫腦干時，患兒可出現(xiàn)雙下肢的病理陽性反射 [7]。

4輔助檢查

4.1 MRI檢查，是首選的影像學(xué)檢查手段，能夠反映腫瘤與周圍神經(jīng)組織的關(guān)系，判斷有無腦脊液的播散轉(zhuǎn)移，從而指導(dǎo)治療方案的合理制定。正中矢狀位的掃描較為重要，在T1W1上，腫瘤表現(xiàn)為較低信號，也可表現(xiàn)為混雜信號或等信號，但較少；在T2W1上，腫瘤表現(xiàn)為較高信號或混雜信號；在腫瘤發(fā)生壞死或者囊變時，腫瘤內(nèi)部可有更長T1及T2的病變區(qū)；增強MRI時，實質(zhì)腫瘤部分呈均一強化，而壞死區(qū)及囊變區(qū)無增強表現(xiàn)。矢狀位或冠狀位MRI掃描時，對判斷腦脊液有無播散意義重大，出現(xiàn)播散時，可見神經(jīng)軸內(nèi)有結(jié)節(jié)狀或粟粒狀散在分布，與原發(fā)病變相似，增強掃描時，顯著增強[8]。

4.2 CT檢查，病變多為均勻的高密度，CT值在30～55HU之間，邊界清楚；增強CT檢查時，呈均勻強化表現(xiàn)。第四腦室可有向前推移的表現(xiàn)，有梗阻性腦積水征。

5臨床治療

多數(shù)學(xué)者認為，髓母細胞瘤的標準治療方案為：顯微手術(shù)的腫瘤全切并在手術(shù)后進行足量的全腦-后顱凹-脊髓的放療及多元聯(lián)合化療。

5.1手術(shù)及改良進展，手術(shù)治療是髓母細胞瘤，最為重要的治療方法，術(shù)前通過MRI檢查，評估術(shù)中對腫瘤的切除范圍。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)、術(shù)中麻醉的不斷進步，患兒的五年生存率較前明顯提高，有研究表明，腫瘤的切除程度與患兒的預(yù)后呈明顯相關(guān)，在神經(jīng)功能得到保護的情況下，最大限度的進行腫瘤全切能夠顯著改善患兒預(yù)后。常規(guī)手術(shù)入路為，后顱窩正中入路，未達到對腫瘤更大范圍的切除，陸續(xù)有對手術(shù)入路改良的報道，Sun等[9]通過經(jīng)小腦蚓部入路進行髓母細胞瘤的切除，對第四腦室外側(cè)壁和外側(cè)隱窩的暴露較好，因而，適合該部位腫瘤的切除，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較多。Rodrigo等[10]通過經(jīng)小腦延髓裂入路行髓母細胞瘤的切除，對第四腦室頂?shù)谋┞遁^好，因而對該位置的腫瘤全切有較大的幫助，由于該術(shù)式不切開小腦蚓部，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。常規(guī)手術(shù)中，多將后顱凹的骨質(zhì)咬除，從而形成后顱凹的減壓窗，這樣做減壓較為充分，改善患兒顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)，但是術(shù)后發(fā)生感染及腦脊液漏的風(fēng)險較高。張玉琪等[11]通過對其改良，使用后顱凹骨板成形術(shù)的手術(shù)方案，在減壓的同時，使后顱凹的解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，減少了腦脊液漏和術(shù)后感染的發(fā)生。吳大號等[12]主張對體積較大的髓母細胞瘤合并慢性枕骨大孔疝或合并嚴重的腦積水時，應(yīng)在術(shù)前行腦室外引流術(shù)，能夠有效的降低手術(shù)風(fēng)險。而對于術(shù)前未行腦室外引流術(shù)的患兒， 鄧躍飛等[13]主張，在手術(shù)中應(yīng)當在將硬腦膜打開后，先將枕大池開放，使腦脊液充分而緩慢的釋放，切勿急于將硬腦膜完全敞開后完全切除腫瘤，因顱內(nèi)壓驟然下降而誘發(fā)腦疝。在術(shù)前是否應(yīng)當進行腦室引流上尚存在爭議，王世勇等[14]報道，術(shù)前行腦室分流術(shù)能夠降低患兒的顱內(nèi)壓，進而降低手術(shù)引起的死亡；而一部分學(xué)者認為，術(shù)前行腦室分流術(shù)，可引起腫瘤的播散，另外分流手術(shù)本身也存在一定的并發(fā)癥，因而不推薦應(yīng)用。

5.2放射治療，髓母細胞瘤對射線敏感，放療能夠使患兒的生存時間得以延長，由于該病易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移，可經(jīng)腦脊液播散，常見脊髓的轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血液播散到肺、肝等重要臟器。 據(jù)叢建軍等[15]報道，約有1/3的患兒在就診時即有轉(zhuǎn)移種植的影像學(xué)表現(xiàn)，因而手術(shù)后應(yīng)行放射治療。

5.3化療，既往僅對復(fù)發(fā)患兒給予化療方案，近年來對高危患兒給予化療也取得較好的治療效果，使患兒的生存時間得以延長。常用的化療方案包括環(huán)已亞硝脲、長春新堿和環(huán)磷酰胺、順氯氨鉑等方案。上述方案的效果明顯，但是不良反應(yīng)也較多，金雯雯等[16]通過在術(shù)后給予放療聯(lián)合替莫唑胺治療，在取得顯著治療效果的同時，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，推薦臨床應(yīng)用。

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編輯/馮焱