老年心血管病康復的探索與體會

摘要：目的 探討在康復專科醫(yī)院中開設老年心血管病康復科的綜合管理醫(yī)療模式的初試和建立。初步實踐老年心血管病綜合康復治療三步曲過程的可行性和安全性。方法 ①樹立患者對心血管病康復的自信心，取得患者及家屬的理解和配合；②醫(yī)患配合下的心功能改善和穩(wěn)定；③根據(jù)康復治療前對患者心功能的全面評估，進行康復對象分組和運動康復方式分級進行。結果 綜合康復治療2年后，48例患者除7例因心血管嚴重事件死亡外，41例在心功能級別上升；左室射血分數(shù)（LVEF）不同程度提高，血清N末端B型利鈉肽原（NT-ProBNP）不同程度下降；體能和心臟耐力水平有提高及生活質(zhì)量有明顯改善。

關鍵詞：老年；心血管??；綜合康復

2010年出版的《中國心血管病報告》顯示，目前我國心血管疾?。ü谛牟∧X卒中慢性心衰和高血壓）患病人數(shù)2.3億，且逐年增加。老年心血管病的康復治療成為醫(yī)務年工作者的重要課題。因此，從2011年起，我院進行了老年心血管病康復的初試和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年12月～2013年12月經(jīng)外院轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療和康復的老年心血管病患者48例。男性21例，女性27例。平均年齡83歲，70歲以下2例，71～80歲12例，81～90歲27例，91歲以上7例。

1.2主要病種有冠心病，及合并高血壓、2型糖尿病、腦梗死和風心病等

1.3入院時心功能情況 患者均呈現(xiàn)不同程度的慢性心衰表現(xiàn)，按NYHA心功能分級：2級14例，3級26例，4級8例。

入院時LVEF>50%5例，40%～49%30例，35%～39%10例，<35%8例；入院時NT-ProBNP（g/L）350～500，9例；501～1000，11例；1001～1500，20例；1501以上，8例。

2 康復治療過程

2.1患者個體情況的全面綜合評估 由于患者心血管病的多樣性和特殊性，以及與其他如2型糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟疾病等多種不能治愈的慢性疾病合并癥的存在，出現(xiàn)不同程度的功能障礙，共同影響老年患者的身心健康和生活質(zhì)量，因此，在康復治療的臨床實踐中，首先需要從疾病體能認知心理和社會多層面對老年患者進行全面的評估，才能進行恰當?shù)尼槍π愿深A，制定出康復的個體化具體總目標和分期目標，入院時對每1位康復對象進行較為全面的檢查，綜合分析評估每1例患者的具體情況，以利于有序開展康復進程。

2.2心臟康復的三步曲

2.2.1樹立心臟康復的自信心，取得患者和家屬的理解和配合，改變抵制和消極的情緒。初入院的患者，均年事已高，患病多年，大多數(shù)均為臥床不起，認為自己是病入膏肓，垂暮待死，何談康復。針對這種情況，經(jīng)治醫(yī)生責任護士生活護工通過談心等活動，宣講康復治療的必要性和作用。明確指出：生老病死是自然規(guī)律，但延年益壽減少痛苦提高生存質(zhì)量減少家庭和社會負擔，盡可能做到基本生活能自理并不是可望不可及的，使他們從消極抵制到自然接受，直到樂于參與，真正做到\"雙心健康\"的目的。

2.2.2醫(yī)患配合下的心功能改善和穩(wěn)定 針對初入院患者大多數(shù)處于心功能比較差的特點，不利于開展以改善體能為目的的運動康復，先繼續(xù)進行患者的病情針對性治療。由心血管醫(yī)生領導下的心臟康復團隊，在循證醫(yī)學指導下，根據(jù)有關指南和專家共識為基本綱要，運用循證用藥的原則，個體化選擇藥物種類和劑量，并適時調(diào)整，提高依從性。根據(jù)病情程度的不同和恢復的進度，大體進行1個月左右的綜合治療。當心功能改善達到上升一級的情況時，進入個體化康復運動階段。這是心臟康復進程中的核心。

心臟康復是一個獨立學科，但與心血管病的二級預防有密切聯(lián)系。在促使心功能改善和穩(wěn)定的過程中，除循證用藥外，生活方式的改變和合理膳食是必不可少的重要環(huán)節(jié)，主要包括指導患者戒煙戒酒平衡膳食和科學的運動睡眠管理。

2.2.3體能康復運動過程（院內(nèi)康復期康復運動階段） 經(jīng)過上一階段的藥物康復治療后，患者基本脫離危險期處于穩(wěn)定狀態(tài)，體能康復運動逐步開始。首先進行一次全面的心功能相關檢查。主要有：靜息心率血壓心電圖心室收縮功能（LVEF）心肌損傷標志物水平測定等。結合患者自身心功能的主觀感覺，按NYHA分級標準達到3級以上者，且近1w無新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償表現(xiàn)，列入分級，制定運動康復計劃和監(jiān)測指標進行。

鑒于我科收治的患者絕大部分均為二三級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)來的突發(fā)心血管事件和慢性心衰加重期恢復階段的老年患者，我們在選擇康復運動處方時，多采用有氧運動的分級形式，運動強度的確定采用目標心率法與自我感知勞累程度分級法（采用Borg評分表）相結合的原則進行。將康復運動方式劃分為0～4級。

在康復運動過程中，①嚴格掌握適應癥：具有運動禁忌癥的患者，不列入康復運動的對象；②患者運動時，經(jīng)治醫(yī)生、康復師或護工必須在場指導監(jiān)測。凡出現(xiàn)達到目標心率，患者出現(xiàn)明顯癥狀或體征，應立即終止康復運動，并根據(jù)病情進行相應處理。該患者應暫停2～3d康復運動，待病情穩(wěn)定后，降低一級康復運動方式進行；③康復運動1～2個月后，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定再重新分組。分組級別上升一組時，可提高運動方式一級進行。

3 結果

經(jīng)過2年的綜合康復治療，5例高齡患有嚴重心腦血管病再次出現(xiàn)心力衰竭加重和2例大面積腦梗死患者死亡外，其余41例患者心功能改善和體能均有一定程度的提高。見表1、表2。

4 討論

建立一支相對穩(wěn)定的心血管病綜合康復治療團隊。因為心血管病綜合康復與心血管病的診治和二級預防有密切關系，但又與疾病卒中和外傷所致的單純性肢體或器官功能障礙有區(qū)別，包括心血管病循證用藥、生活方式改變、雙心健康、運動康復和職業(yè)康復的多項內(nèi)容。對于心血管病醫(yī)生來說，運動康復的原則和方式是一個新的課題，必須向?qū)I(yè)康復醫(yī)生學習和探討，而專業(yè)康復醫(yī)生對于老年心血管病的診治疾病加重誘因認識監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析，又必須向心血管病醫(yī)生學習，這樣在對患者病情評估、康復運動計劃的制定體能運動的禁忌癥和突發(fā)事件的應急處置等方面，便能科學有序的開展。

心臟射血功能和運動耐力的逐步提高，是患者提高生活質(zhì)量，返回家庭和社會的根本基礎，是心臟綜合康復治療的基本目的。其核心是在循證醫(yī)學指導下的藥物治療基礎上達到心功能的改善，否則便失去了康復治療的平臺和生源。這一點，必須貫穿整個綜合康復的始終。

老年心血管病的多樣性和特殊性，以及與其他糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥的關系，主要器官的退行性變化等，決定了康復模式的多樣性和個體化。根據(jù)患者病情的個體化評估，循證用藥的個體化選擇和調(diào)整，康復運動方式的個體化處方，康復過程中的心功能各項指標個體化監(jiān)測和調(diào)整。絕非千篇一律的模式。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會/中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會/中國老年學學會心血管病專業(yè)委員會，冠心病康復與二級預防中國專家共識.心血管疾病防治指南和共識（2013）[J].中華心血管病雜志，2013，14：267-275.

[2]胡大一.積極探索和推動我國心臟康復與二級預防體系的建立[J].中華心血管病雜志，2013，41：265-266.編輯/哈濤