不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療中小粗隆骨折的處理

摘要：目的 分析不同方式處理不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折（Femoral intertrochanteric fracture，F(xiàn)IF）中小粗隆骨折利弊。方法 對(duì)小粗隆進(jìn)行復(fù)位固定FIF者32例入觀察組，不進(jìn)行復(fù)位固定者42例納入對(duì)照組，對(duì)比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；12個(gè)月后觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（87±5）分高于對(duì)照組（82±7）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中輸血率高于對(duì)照組、后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)FIF中小粗隆骨折進(jìn)行內(nèi)固定處理，有助于改善患者預(yù)后，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但有一定適應(yīng)證、禁忌癥，且可能增加術(shù)中創(chuàng)傷、出血風(fēng)險(xiǎn)；老年、合并有其它疾病、手術(shù)耐受相對(duì)較差者，不應(yīng)合并處理小粗隆骨折，對(duì)于存在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損等內(nèi)固定不穩(wěn)定高危風(fēng)險(xiǎn)因素、耐受較好、術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低患者，可考慮合并處理小粗隆骨折，但并非必要措施。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；小粗隆骨折；手術(shù)；固定術(shù)

Abstract：Objective To analysis the different treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture（Femoral intertrochanteric fracture，F(xiàn)IF）the advantages and disadvantages of small and medium-sized intertrochanteric fracture.Methods The lesser trochanter for reduction and fixation of FIF in 32 cases in the observation group，not for reduction and fixation in 42 cases in the control group，the related index comparison.Results In the observation group，operation time，intraoperative blood loss was higher than the control group，with significant difference（P<0.05）；observation group 12 months after hip joint function score（87±5）is higher than the control group（82±7），with significant difference（P<0.05）；the patients in the observation group blood transfusion rate was higher than the control group，the sequela rate is lower than that of the control group，with significant difference（P<0.05）.Conclusion The FIF small trochanter fracture treated by internal fixation，help to improve the prognosis of the patients，promote the recovery of hip joint function after operation，but there are some indications，contraindications，and may increase the risk of bleeding in surgery，trauma complicated with other diseases；elderly，tolerance，operation is relatively poor，should not be combined with the treatment of small intertrochanteric fracture of medial cortical defect，for the existence of the internal fixation of unstable high risk factors，good tolerance，short-term postoperative complications is low risk patients can be considered small，combined treatment of intertrochanteric fracture，but not necessary measures.

Key words：Unstable intertrochanteric fracture；Small trochanter fracture；Operation；Fixation

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，約占全身骨折3%～4%，占髖部骨折45%，其中約有35%～40%屬不穩(wěn)定型骨折，是致患者死亡的主要原因，F(xiàn)IF病死率高達(dá)15%～20%[1]。不穩(wěn)定型FIF病死率、內(nèi)固定失敗率、后遺癥發(fā)生率相對(duì)較高，早期死亡率高，術(shù)后功能恢復(fù)較差[2]。小粗隆骨折是不穩(wěn)定型FIF主要病理改變之一。本次研究就本院不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療中小粗隆骨折實(shí)際處理情況進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1一般資料 以2012年1月～2013年8月，收治的FIF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史，經(jīng)X線診斷為FIF；②臨床資料完整；③符合手術(shù)適應(yīng)證、非禁忌者，臨床檢查正常，能耐受手術(shù)，Singh指數(shù)Ⅲ級(jí)以上；④隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。對(duì)小粗隆進(jìn)行復(fù)位固定者32例入觀察組，其中男13例、女19例，年齡49～80歲，平均（64.2±10.3）歲，Tronzo-Evans分型Ⅲ型16例、Ⅳ型12例、Ⅴ型5例。對(duì)小粗隆不進(jìn)行復(fù)位固定者42例納入對(duì)照組，其中男16例、女26例，年齡50～78歲，平均（63.9±10.4）歲，Tronzo-Evans分型Ⅲ型20例、Ⅳ型15例、Ⅴ型7例。兩組患者年齡、性別、傷情等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 入院后立即行牽引制動(dòng)，持續(xù)3～7d，掌握患者傷前情況，如關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、合并癥情況。完善術(shù)前檢查，確定無手術(shù)禁忌癥。進(jìn)行雙髖關(guān)節(jié)X線檢查，評(píng)估傷情，評(píng)估骨質(zhì)，明確分型，必要時(shí)了解后方骨皮質(zhì)情況?？荚u(píng)患者耐受情況，術(shù)前糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，常規(guī)圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。

對(duì)照組：①硬膜外麻醉，DHS內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，墊高臀部，常規(guī)消毒，先手法閉合復(fù)位粗隆間骨折，經(jīng)C臂檢查復(fù)位滿意，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，逐層切開，暴露大粗隆、股骨上段；②大粗隆前方鉆入1枚克氏針，下方1cm鉆入1枚克氏針至髖臼，大粗隆頂點(diǎn)下方2～2.5cm，導(dǎo)入器打入克氏針，C臂定位，控制進(jìn)針方向、深度，達(dá)到滿意效果后，尺測(cè)進(jìn)針長(zhǎng)度，選擇合適的粗螺紋釘，沿克氏針擰入；③拔出克氏針，套入DHS鋼板，再次擰入螺釘，固定鋼板與股骨干，擰入鋼板鏈接尾釘；再次同時(shí)確定固定效果；④沖洗傷口，負(fù)壓引流，分層縫合。

觀察組：固定方法與對(duì)照組同，在麻醉、固定復(fù)位后處理小粗隆骨折，以巾鉗牽引復(fù)位，在股骨干外側(cè)以皮質(zhì)螺釘由前外向后內(nèi)固定小粗隆骨折塊，若破裂嚴(yán)重，以鋼絲克氏針固定植骨修復(fù)。處理小粗隆骨折后再以對(duì)照組手術(shù)方式處理股骨粗隆骨折。

常規(guī)安排康復(fù)計(jì)劃，6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次，6個(gè)月后每2個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容主要包括影像學(xué)檢查、肢體活動(dòng)度評(píng)分等。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4髖關(guān)節(jié)功能 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表：考評(píng)日?；顒?dòng)、步態(tài)、穿襪等簡(jiǎn)單動(dòng)作，坐姿有無畸形，下肢活動(dòng)范圍等，滿分100分，分值越高，代表髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（x±s）表示計(jì)量資料，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表1）。隨訪時(shí)間12個(gè)月～24個(gè)月。12個(gè)月，后觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（87±5）分高于對(duì)照組（82±7）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不良事件 觀察組術(shù)中輸血率高于對(duì)照組、后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。

3討論

既往對(duì)FIF小粗隆骨折多不進(jìn)行處理，許多學(xué)者認(rèn)為其位置較深、若處理創(chuàng)傷較大，本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)合并處理后不僅增加手術(shù)時(shí)間，還增加創(chuàng)傷、失血，對(duì)患者耐受有一定要求。

本次研究中，觀察組后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，提示復(fù)位有助于改善患者預(yù)后，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但有學(xué)者持不同意見，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、后遺癥是多種因素共同作用的結(jié)果，加強(qiáng)術(shù)后管理、落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練可將后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將至最低，且多數(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至理想水平，滿足日常生活需要，復(fù)位固定增幅有限，意義不大[3]。此外，考慮到威脅FIF患者生命的主要原因是術(shù)后并發(fā)癥如褥瘡、肺炎等，盡可能減少手術(shù)損傷、降低應(yīng)激水平非常必要。故筆者認(rèn)為合并處理小粗隆骨折并非必要措施，特別是對(duì)于老年、合并有其它疾病、手術(shù)耐受相對(duì)較差者，不應(yīng)合并處理小粗隆骨折。

合并處理小粗隆骨折最大意義在于穩(wěn)定FIF，降低繼發(fā)性損傷、后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。DHS治療FIF不穩(wěn)定因素主要為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，因應(yīng)力難以傳導(dǎo)，DHS易出現(xiàn)疲勞斷裂，增加后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至可致內(nèi)固定失敗，相關(guān)生物力學(xué)研究也多證實(shí)了這一點(diǎn)[4]。故，對(duì)于存在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損等內(nèi)固定不穩(wěn)定高危風(fēng)險(xiǎn)因素、耐受較好、術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低患者，可考慮合并處理小粗隆骨折。

參考文獻(xiàn)：

[1]李三珠，周鵬鶴，梅炯，等.DHS與PFNA內(nèi)固定Evans-JensenⅡb型股骨粗隆間骨折的有限元研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（9）：771-774.

[2]施慧鵬，孫輝，李曉林，等.聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨質(zhì)疏松性骨折[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，34（3）：171-175.

[3]何躍文，韓鵬飛.股骨粗隆間骨折的臨床分型及治療進(jìn)展[J].中國(guó)藥物與臨床，2010，8（8）：904.

[4]梁雨田，唐佩福主編.老年髓部骨折[M].第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.123-164.

編輯/申磊