血管內(nèi)超聲在冠心病臨界病變中的應(yīng)用

摘要：血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound imaging，IVUS）是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新的影像學(xué)技術(shù)，其對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的管腔和各種病變的組織學(xué)方面提供了有價(jià)值的信息。本文就IVUS在冠心病的診斷及治療中的應(yīng)用作一綜述。

關(guān)鍵詞：血管內(nèi)超聲；冠心病；臨界病變

1 IVUS簡(jiǎn)述

1.1概念 IVUS是將無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的心導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，對(duì)心血管病進(jìn)行診斷的一種方法。它通過心導(dǎo)管將微型化的超聲探頭插入心血管腔內(nèi)進(jìn)行探測(cè)，再經(jīng)電子系統(tǒng)顯示心血管斷面的形態(tài)和血流圖形，可提供血管的橫截面圖像。

1.2基本原理 IVUS導(dǎo)管頂端帶有壓電晶體超聲換能器，換能器發(fā)射超聲脈沖，并接受來自組織的反射信號(hào)，傳遞到圖像處理系統(tǒng)。由于組織的性質(zhì)不同，對(duì)超聲的吸收和反射不同，不同組織之間存在聲學(xué)的界面，因此可以根據(jù)接收到的超聲信號(hào)的強(qiáng)弱以不同灰階的形式在顯示屏上顯示圖像，并據(jù)此判斷病變的性質(zhì)。

1.3 IVUS技術(shù) IVUS通過發(fā)射和接收高頻超聲波脈沖來形成圖像，即脈沖回波成像模式。把IVUS圖像經(jīng)過后處理，衍生出虛擬組織學(xué)成像（VH-IVUS），IVUS射頻數(shù)據(jù)分析（RF-IVUS），血管內(nèi)超聲彈性圖（IVUSE）。

2 IVUS在冠心病臨界病診斷和治療中的應(yīng)用

2.1 IVUS對(duì)易損斑塊的識(shí)別 IVUS能夠探測(cè)到斑塊破裂、潰瘍以及血栓的形成，它們是斑塊易損性的標(biāo)志，然而，易損斑塊的識(shí)別目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2010年葛均波教授等[1]提出，IVUS易損性斑塊的特征包括：①纖維帽厚度≤0.7mm；②脂質(zhì)核心面積≥1.0mm2；③脂質(zhì)核心占斑塊體積≥20%；④斑塊內(nèi)無回聲；⑤偏心性斑塊。易損斑塊的纖維帽比較?。?lt;65μm），但現(xiàn)在IVUS技術(shù)圖像分辨率僅達(dá)到100μm，只能檢查\"早期\"的不穩(wěn)定斑塊，故IVUS對(duì)檢查不穩(wěn)定斑塊的敏感性較低。

2.2 IVUS對(duì)臨界病變組分和形態(tài)的定性、定量分析 近年來，國(guó)外已有多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)有客觀心肌缺血證據(jù)的冠脈臨界病變行介入治療是有益的，可有效降低不良心臟事件發(fā)生率。

2.2.1定性分析 正常的冠狀動(dòng)脈由圓形的管腔和環(huán)繞管腔、具有不同回聲特性的層狀結(jié)構(gòu)的管壁組成。有些正常的血管壁在IVUS表現(xiàn)為三層結(jié)構(gòu)：①內(nèi)層，代表內(nèi)膜和內(nèi)彈力膜，此層與中層和管腔比，相對(duì)回聲較強(qiáng)；②中間無回聲層，代表中膜；③外層，有特征性的\"洋蔥皮\"樣表現(xiàn)，代表外膜和外膜周圍的組織。在IVUS圖像上，外膜和血管周圍組織之間沒有明確的界限。大約50%的正常冠狀動(dòng)脈表現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu)。需要指出的是，IVUS圖像上指的三層結(jié)構(gòu)并不是組織學(xué)上的內(nèi)膜、中膜和外膜。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在IVUS圖像主要表現(xiàn)為內(nèi)膜異?；芈暎鼙诓煌潭鹊脑龊窦肮芮幻娣e減小。以血管外膜回聲為參照，根據(jù)斑塊超聲回聲的強(qiáng)弱，可對(duì)病變斑塊的性質(zhì)進(jìn)行分類：（1）軟斑塊：斑塊回聲強(qiáng)度低于血管外膜；（2）纖維性斑塊：回聲接近于或者等同于血管外膜；（3）鈣化斑塊：回聲高于血管外膜回聲強(qiáng)度，并伴有聲影；（4）混合斑塊：同時(shí)含有兩種或兩種以上的不同性質(zhì)的斑塊，且主要成分低于80%；（5）偏心性斑塊：斑塊占據(jù)整個(gè)血管的管周，而且斑塊的最厚處同最薄處的比值大于2：1；（6）向心性斑塊：斑塊占據(jù)整個(gè)血管的管周，而且斑塊的最厚處同最薄處的比值小于2：1。明確斑塊性質(zhì)為硬斑塊如：纖維斑塊、鈣化斑塊和混合斑塊，還是表現(xiàn)為低回聲的軟斑塊，即不穩(wěn)定斑塊。VH-IVUS做為新的血管內(nèi)超聲后處理技術(shù)，把原來黑白的血管內(nèi)超聲圖像用4種不同的顏色表達(dá)出來，每一種顏色表不同性質(zhì)的斑塊：深綠色代表纖維性斑塊；淺綠色代表脂肪性的斑塊；白色代表鈣化性斑塊；而紅色代表壞死的組織。比較與傳統(tǒng)的IVUS圖像，VH-IVUS能更準(zhǔn)確和定性評(píng)價(jià)不穩(wěn)定斑塊的主要成分脂質(zhì)核心。

2.2.2定量分析 除了評(píng)估病變的性質(zhì)，IVUS對(duì)病變程度的準(zhǔn)確分析在臨界病變治療中同樣重要。在CAG中，對(duì)病變的定量分析是以正常\"參考的\"管腔直徑為標(biāo)準(zhǔn)。而所謂的\"正常\"參考段是指目標(biāo)病變近端5～10mm內(nèi)顯示無明顯病變的血管段。在測(cè)量中與CAG不同，IVUS的參數(shù)通常采用：①血管橫斷面積（cross sect ion area，CSA）：中膜與外膜交界線所圍繞的CSA；②管腔面積：內(nèi)膜與血液交界圍繞的管腔橫斷面積；③最大管腔直徑；④最小管腔直徑；⑤斑塊面積：外彈力膜面積，管腔面積；⑥直徑狹窄百分比：最小管腔直徑/相對(duì)應(yīng)的外彈力膜直徑；⑦斑塊負(fù)荷：斑塊面積/外彈力膜面積×100%。通過多水平、多角度的定量分析，達(dá)到較為精確的分析結(jié)果。Nishioka等認(rèn)為冠脈粥樣病變處管腔面積≤4mm2是判斷冠脈狹窄簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。用IVUS測(cè)定最小管腔面積（MLA），以4mm2作為分值，區(qū)分是否行介入治療，臨床效果滿意。對(duì)于左主干病變：最小管腔直徑（MLD）<2.8mm，MLA）<6.0mm2可作為血管重建治療的截點(diǎn)；若MLA>7.5mm2則可暫不行血管重建治療。而對(duì)于MLA在6.0～7.5mm2的病變，則可能需要FFR進(jìn)一步檢查決定是否需進(jìn)行血管重建。對(duì)于非左主干病變：MLD>2.0mm，MLA>4.0mm2有一個(gè)較低的事件發(fā)生率，可暫不行血管重建治療。Nishioka等研究結(jié)果顯示，IVUS以最小血管腔面積<4mm作為診斷缺血的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性和特異性分別達(dá)88%和90%。而以CAG的75%內(nèi)徑狹窄作為診斷缺血的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其診斷心肌缺血的敏感性和特異性分別為49%和90%，而以50%內(nèi)徑狹窄作為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性和特異性分別為96%和52%。相比較而言，IVUS提高了診斷缺血病變的準(zhǔn)確性。

3 IVUS的局限性

總體來說，IVUS已被廣泛應(yīng)用于臨床，但它還存在一定的局限性主要有：①導(dǎo)管刺激有時(shí)可導(dǎo)致冠脈痙攣，經(jīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油可預(yù)防痙攣的發(fā)生；②IVUS成像中的偽像使近場(chǎng)圖像變得模糊，從而使超聲導(dǎo)管的大小較其實(shí)際大小增大。超聲導(dǎo)管與血管長(zhǎng)軸不垂直會(huì)導(dǎo)致圖像的幾何形狀失真；③超聲導(dǎo)管的大小也限制了其在嚴(yán)重狹窄病變中的使用。由于導(dǎo)管本身直徑lmm左右，在病變狹窄程度嚴(yán)重或血管扭曲明顯的情況下，導(dǎo)管無法通過病變；④IVUS在圖像判斷上也存在一定的局限性。IVUS對(duì)圖像的判斷依賴于相鄰組織間聲阻抗的差別，圖象的重建是基于來自于組織的聲反射，而不是真正的組織。不同組織的聲學(xué)特性（回聲密度）可能相同；⑤超聲導(dǎo)管造價(jià)較高使此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用受到了一定限制。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛俊波，馬劍英.冠狀動(dòng)脈易損斑塊的識(shí)別和防治進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2010，25（4）：243-244.編輯/哈濤