超聲指導(dǎo)下PICC置管與常規(guī)肉眼穿刺中的效果比較

摘要：經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管（PiCC）已經(jīng)在臨床中普遍應(yīng)用，PICC不僅有利于減輕重復(fù)靜脈穿刺給晚期腫瘤患者造成的痛苦，同時可以避免高濃度藥物對外周靜脈造成的損傷和局部組織的刺激，減少局部不良反應(yīng)，保證治療全過程的順利進行。picc穿刺成功的首選條件是理想的可觸及或可以看見的靜脈，對水腫、極度肥胖、反復(fù)化療以及由于長期靜脈治療的患者而言，常規(guī)穿刺成功率低，使用B超引導(dǎo)下進行穿刺可以提高穿刺成功率、減少局部傷口出血、增加了患者的舒適度和滿意度、減輕了置管患者的痛苦、延長了導(dǎo)管的使用壽命 然而，由于B超置管技術(shù)的專業(yè)化及耗時化，使超聲引導(dǎo)下的PICC置管技術(shù)未真正的在臨床中進行推廣和使用，我們通過研究2種不同的穿刺方法后置管時一次性成功率，置管后并發(fā)癥的發(fā)生等數(shù)據(jù)的分析進行論證，使腫瘤晚期患者及我們的醫(yī)護人員能真正感受到picc技術(shù)革新帶來的利益。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；picc；肉眼；比較

PICC是一種由經(jīng)外周靜脈穿刺插管，它從大的角度來說屬于是一種導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的技術(shù)。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示：臨床上合理、有效的使用PICC導(dǎo)管能夠保證藥物直接輸入到患者血流量大、血流速度快的中心靜脈，能夠避免患者長期輸液對血管產(chǎn)生的損害。近年來，B超在PICC置管技術(shù)下使用較多，并取得階段性進展，我院在2013年～2014年對住院患者進行了PICC 2種置管方法的研究現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年9月～2014年12月。在我院就診的惡性腫瘤需化療或長期胃腸外營養(yǎng)的患者，并簽署知情同意書，同意施行PICC置管術(shù)。共納入214例.其中乳腺癌21例。各類皿液系統(tǒng)惡性腫瘤22例，腹部腫瘤36例，頭頸部腫瘤78例；胸部腫瘤57例。年齡12歲～84歲；男116例，女98例。根據(jù)肘部血管條件。良好者（肉眼或觸摸可及有彈性的靜脈）作為對照組（98例），差者為實驗組（116例）。兩組患者年齡、性別、術(shù)前肝腎功能、出凝血時間、血紅蛋白、白細胞計數(shù)，血小板計數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2方法 所有入組患者置管均在我院picc置管中心進行，由取得專業(yè)證書的兩名靜脈治療護士完成。實驗組：①用物準備：德國巴德公司的 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，一套導(dǎo)針器套件，主要包括：導(dǎo)針器、無菌探頭保護罩、耦合劑等，MST微插管鞘套件，4F三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。②方法：⑴穿刺前準備?；颊呤中g(shù)后由護士加強患者解釋工作，向患者講解PICC置管技術(shù)的優(yōu)勢，待患者及其家屬同意后簽署同意書；⑵選擇血管和導(dǎo)針器?；颊叽┐虝r讓其保持平臥姿勢，并在置管側(cè)上肢外展90°，采用血管超聲儀找到血管，根據(jù)患者血管的深淺選擇合適的導(dǎo)針器；⑶置管過程。置管過程中測量置管長度和上臂圍，采用安爾碘II型進行常規(guī)消毒，并將穿刺點上下10cm。在無菌操作下放置無菌藥品，并將無菌探頭罩套在探頭上；穿刺者左手持探頭，右手持穿刺針進入血管，待在屏幕上可見穿刺針進入血管時，停止進針，將導(dǎo)絲沿穿刺針送入血管，確認導(dǎo)絲在血管內(nèi)后撤出穿刺針，然后將導(dǎo)管送入血管內(nèi)，使下頜貼近肩部，防止導(dǎo)管進入頸靜脈，導(dǎo)管到達上腔靜脈時，分離套管，用探頭檢查頸靜脈內(nèi)有無導(dǎo)管和回血情況，撤出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管；拍胸部正位 確定導(dǎo)管末端位置。對照組：常規(guī)操作。

1.3觀察指標 ①一次性穿刺成功率（對于肉眼穿刺來說是指“一針見血”。無皮下探測動作[1]；②導(dǎo)管異位；③置管后的出血；④置管后的靜脈炎發(fā)生率；⑤導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率；⑥血栓的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料統(tǒng)一編碼。輸入SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計處理，分別運用t檢驗。

2 結(jié)果

見表1、表2。

3討論

3.1對于血管條件差的患者具有明顯的優(yōu)勢 超聲引導(dǎo)結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)能為外周血管條件差的患者成功置管表1中可見，但由于實驗組的患者均為外周血管條件較差，甚至極差的患者。肘部或手臂沒有肉眼可視或可觸及的血管，傳統(tǒng)穿刺法置管的成功率取決于操作者的經(jīng)驗和血管的情況，加大了置管難度和患者置管的風險，B超引導(dǎo)可根據(jù)圖像成像選擇最適宜穿刺的靜脈，能使這類患者的PICC置管成為可能，雖然患者成功置管實驗組與對照組在一次性穿刺成功率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但傳統(tǒng)穿刺法無法為這類患者置入PICC導(dǎo)管，因此該項技術(shù)的研發(fā)，能為這類患者的PICC置管成為可能，減少反復(fù)穿刺、外滲、化療藥物刺激等引起的痛苦和傷害，提高患者完成整個化療方案的依從性。但穿刺成功并不代表置管成功，提高一次性置管成功率，不僅能減少置管術(shù)的操作時間及護理工作量，也能減輕患者痛苦，保證治療的順利完成。表1可見，實驗組的導(dǎo)管異位低于對照組（P<0.001）。實驗組置管前有超聲影像學(xué)的協(xié)助，選擇的靜脈均為內(nèi)徑較大，無血栓、避開靜脈瓣的貴要靜脈或肱靜脈，由這類粗大的靜脈中進行PICC導(dǎo)管，到達上腔靜脈的機會很多，出現(xiàn)導(dǎo)管異位至小分支血管或折返的幾率低[2]。并且在固定PICC導(dǎo)管前，還可通過超聲檢查導(dǎo)管有無異位至頸靜脈內(nèi)，可即時調(diào)整異位的導(dǎo)管。因此該項技術(shù)的應(yīng)用提高了PICC的一次性置管成功率，減少picc不必要的浪費，提高了利用率。①定位穿刺時。探頭放置的方向應(yīng)與血管走向垂直，檢查血管走向或血流時，探頭放置的方向與血管走向平行。②整個探查、操作過程中探頭與皮膚必須一直保持90°的垂直角度。③進針時手法應(yīng)輕柔，體會針頭刺破血管壁的感覺很重要，加上B超的輔助，能提高一次性穿刺成功率。

3.2 明顯的降低了術(shù)后并發(fā)癥 臨床上，將超聲引導(dǎo)結(jié)合賽丁格技術(shù)運用于PICC置管術(shù)中效果理想，能夠降低術(shù)后靜脈炎、感染、術(shù)后出血以及血栓發(fā)生率。本次研究中，實驗組患者在置管術(shù)后發(fā)生機械性靜脈炎的發(fā)生率為6%，低予對照組的12%（P<0.05）。傳統(tǒng)穿刺方法相對比較盲目，穿刺點更多的選擇在肘窩周圍。一方面不容易固定牢固，另一方面當肘關(guān)節(jié)做運動時。導(dǎo)管容易隨著肘部而運動。導(dǎo)管會隨著肘關(guān)節(jié)的運動而向內(nèi)向外滑動，這種機械性的摩擦?xí)ρ軆?nèi)膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)，引起機械性靜脈炎[3]。同時，肘關(guān)節(jié)處汗腺較發(fā)達，細菌容易滋生、導(dǎo)管的這種反復(fù)性、經(jīng)常性的內(nèi)外滑動，也容易將皮膚中的細菌沿著導(dǎo)管體外段帶人體內(nèi)段，細菌在導(dǎo)管中發(fā)生定植。一旦細菌在導(dǎo)管表面形成生物膜，那發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的幾率就很高。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)，穿刺點選擇在上臂中下段，一方面能夠有效的避免開關(guān)節(jié)的位置；另一方面由于穿刺位置比較早，更加方便定位和牢固，能夠有效的避免出汗等缺點，能夠有效的減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)的置管成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少。對日常生活影響程度少，依從性好。是一項具有較高臨床使用價值。值得臨床推廣應(yīng)用的技術(shù)。但成功開展本技術(shù)，亦需要護士專職的進行PICC置管，掌握一定的影像學(xué)和血管解剖學(xué)知識，讓PICC更加專業(yè)化，更好的為晚期腫瘤患者服務(wù)。

參考文獻：

[1]周薇，劉麗蘭.何佩儀，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床研究[J].護理研究2011，25（2）：517-519.

[2]Nancy LM.Using uhrasound to guide PICC insertion[J].Nursing，2003，33112.

[3]鄭建蘭，高紊嬡，粱芳，等.B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)及其護理[J].護理研究，2005，19，56.

編輯/馮焱