關(guān)于降低剖宮產(chǎn)率的措施與方法的調(diào)研

1 剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀概述

目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，少數(shù)醫(yī)院已超過(guò)60%。按照世界衛(wèi)生組織的建議，剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%，超過(guò)這一比例，對(duì)母親和孩子所帶來(lái)的害處就會(huì)超過(guò)益處。本院近年來(lái)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率也呈逐年升高，剖宮產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到60%以上。

2 調(diào)研剖宮產(chǎn)過(guò)程情況

2.1調(diào)研目標(biāo) 通過(guò)回顧性分析我市2008～2009年剖宮產(chǎn)指證構(gòu)成比，針對(duì)占比較高的社會(huì)因素、臍帶因素、疤痕子宮等主要剖宮產(chǎn)指征，運(yùn)用加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員技能培訓(xùn)、宣教以及行政干預(yù)等手段[1]，探討降低剖宮產(chǎn)率的有效措施。

2.2調(diào)研的基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 2008年10月1日～2009年9月30日（婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年度）全市各分娩機(jī)構(gòu)分娩登記剖宮產(chǎn)的臨床資料，共23440例和我院2010年2～7月份活產(chǎn)數(shù)及剖宮產(chǎn)活產(chǎn)數(shù)，以及加強(qiáng)宣教、培訓(xùn)及行政干預(yù)等方法實(shí)施6個(gè)月后，2011年2～7月份活產(chǎn)數(shù)及剖宮產(chǎn)活產(chǎn)數(shù)數(shù)據(jù)；另外收集2011年度、2012年度、2013年度我院剖宮產(chǎn)率，持續(xù)監(jiān)測(cè)干預(yù)措施實(shí)施效果數(shù)據(jù)。

2.3分析方法 對(duì)臨床資料進(jìn)行回歸性分析，將各剖宮產(chǎn)指證占比按大到小依此順序，找出影響剖宮產(chǎn)率的主要因素。將2010年2～7月份活產(chǎn)兒臨床資料作為對(duì)照組，2011年2～7月份活產(chǎn)兒臨床資料作為研究組，兩組進(jìn)行剖宮產(chǎn)率比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用χ2檢驗(yàn)。

3 調(diào)研剖宮產(chǎn)結(jié)果

3.1剖宮產(chǎn)指征 對(duì)23440例剖宮產(chǎn)指證構(gòu)成比進(jìn)行排序，社會(huì)因素、臍帶因素、疤痕子宮分別位列一二三位，其中社會(huì)因素順位第一，占比高達(dá)35.56%，成為剖宮產(chǎn)主要指征，見(jiàn)表1。

3.2剖宮產(chǎn)率 研究組活產(chǎn)兒總數(shù)為2577例，其中剖宮產(chǎn)活產(chǎn)兒1304例，剖宮產(chǎn)率為50.6%，對(duì)照組活產(chǎn)兒總數(shù)為2256例，其中剖宮產(chǎn)活產(chǎn)兒1547例，剖宮產(chǎn)率為68.6%，兩組比較差異有顯著性（P<0.05），干預(yù)措施實(shí)施后較實(shí)施前剖宮產(chǎn)率明顯下降，見(jiàn)表2。

3.3近3年剖宮產(chǎn)率走勢(shì) 經(jīng)監(jiān)測(cè)顯示，在實(shí)施干預(yù)措施持續(xù)實(shí)施過(guò)程中，我院剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

4 剖宮產(chǎn)原因分析

剖宮產(chǎn)率逐年升高的原因主要可分為醫(yī)學(xué)因素和社會(huì)心理因素兩類：

4.1醫(yī)學(xué)因素 針對(duì)醫(yī)學(xué)因素分析認(rèn)為生活水平提高、過(guò)度營(yíng)養(yǎng)和休息造成巨大兒因素，麻醉安全性提高，產(chǎn)前診斷和監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，使醫(yī)師能隨時(shí)了解胎兒宮內(nèi)安危如胎兒窘迫、臍帶繞頸等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)分娩中的異常情況，從而選擇剖宮產(chǎn)。

4.2社會(huì)心理因素 針對(duì)社會(huì)因素分析認(rèn)為主要因素有三個(gè)方面：①產(chǎn)婦及家屬方面：孕婦本人不愿意承受分娩帶來(lái)的疼痛，對(duì)自然分娩信心不足，還有部分產(chǎn)婦因?yàn)閾?dān)心自然分娩影響體形及性生活質(zhì)量而選擇剖宮產(chǎn)，重男輕女、選擇良辰吉日分娩等陳舊觀念也是造成剖宮產(chǎn)率升高的原因之一；②緊張的醫(yī)患關(guān)系：近年來(lái)醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧等不和諧現(xiàn)象的出現(xiàn)，造成醫(yī)患關(guān)系緊張、彼此缺乏信任，婦產(chǎn)科醫(yī)師常不敢堅(jiān)持原則而放寬剖宮產(chǎn)指征，選擇相對(duì)安全的剖宮產(chǎn)分娩；③財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制：目前國(guó)家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入不足，對(duì)醫(yī)院實(shí)行自負(fù)盈虧的管理體制，醫(yī)院反而還要在治病同時(shí)從經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮收益問(wèn)題，而剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，醫(yī)院可以減少醫(yī)療糾紛[2]。同時(shí)，剖宮產(chǎn)費(fèi)用相當(dāng)于2～3倍陰道的費(fèi)用，而醫(yī)師付出的勞動(dòng)和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)陰道分娩的產(chǎn)程觀察超過(guò)剖宮產(chǎn)。

5 控制剖宮產(chǎn)率建議

控制剖宮產(chǎn)率升高的可以從醫(yī)學(xué)因素和社會(huì)因素兩大方面采取了一系列措施。

5.1醫(yī)學(xué)因素干預(yù)措施 ①加強(qiáng)婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師診療規(guī)范培訓(xùn)：組織婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科醫(yī)師臨床診療與操作規(guī)范，使每位婦產(chǎn)科醫(yī)師牢固掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)，嚴(yán)格按要求掌握剖宮產(chǎn)指證，對(duì)羊水過(guò)少、妊娠期高血壓疾病等妊娠并發(fā)癥及合并癥以及疤痕子宮切口愈合良好且滿3年，并非完全需要剖宮產(chǎn)終止妊娠，均可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)；②強(qiáng)化助產(chǎn)技能：對(duì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行助產(chǎn)技能強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平，能充分地進(jìn)行骨盆測(cè)量、胎兒大小評(píng)估，并熟練地進(jìn)行陰道助產(chǎn)，而不是直接選擇剖宮產(chǎn)；③開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診，降低巨大兒概率：根據(jù)不同的孕周和不同體重的孕婦，通過(guò)對(duì)其集中培訓(xùn)與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合的辦法，在保持正常飲食的基礎(chǔ)上，根據(jù)孕婦體重的增加來(lái)調(diào)整食譜，既達(dá)到合理的營(yíng)養(yǎng)要求，從而減少巨大胎兒的產(chǎn)生，降低醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。

5.2社會(huì)因素干預(yù)措施 ①加強(qiáng)自然分娩好處的宣教：我院組織專家通過(guò)媒體和\"孕婦學(xué)校\"宣傳自然分娩的好處，在生理狀況符合條件情況下，從心理上自愿接受自然分娩。從新生兒、哺乳、產(chǎn)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥、產(chǎn)后感染、產(chǎn)后避孕、麻醉、再次妊娠時(shí)間和住院費(fèi)用等9方面，擬定出剖宮產(chǎn)與自然分娩利弊對(duì)照表，讓廣大孕婦能夠直觀地了解剖宮產(chǎn)與自然分娩的利害關(guān)系；②開(kāi)展多種無(wú)痛分娩：開(kāi)展無(wú)痛分娩、導(dǎo)樂(lè)分娩、水中分娩、家庭式分娩病房，有效的幫助產(chǎn)婦消除分娩時(shí)恐懼心理，使產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后痛苦減輕，有充沛的精力去完成分娩過(guò)程；③完善產(chǎn)科管理制度：制定了高危妊娠管理規(guī)定，對(duì)影響妊娠結(jié)局高危因素的孕婦，由各級(jí)醫(yī)師對(duì)照高危妊娠評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，入院進(jìn)行評(píng)分和分級(jí)[3]，并根據(jù)病情變化進(jìn)行修正評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)行動(dòng)態(tài)重點(diǎn)管理。同時(shí)，成立產(chǎn)科高危妊娠評(píng)估專家組每天對(duì)B、C級(jí)孕婦進(jìn)行抽查估評(píng)。此外，制定婦產(chǎn)科交接班制度和急診剖宮產(chǎn)處理流程等規(guī)章制度，提高婦產(chǎn)科醫(yī)師責(zé)任心，控制急診剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間（DDI）≤30min，在保證醫(yī)療安全的情況下有效降低剖宮產(chǎn)率；④通過(guò)行政手段加強(qiáng)監(jiān)督管理：成立由副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門(mén)組成的產(chǎn)科質(zhì)量協(xié)調(diào)小組，每周定期召開(kāi)會(huì)議，通報(bào)上周各診療組分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)、分娩鎮(zhèn)痛數(shù)等質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)剖宮產(chǎn)率超標(biāo)病區(qū)及時(shí)進(jìn)行糾偏，對(duì)無(wú)指征剖宮產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)控管理。建立剖宮產(chǎn)手術(shù)專家審核制度和無(wú)指征剖宮產(chǎn)審批制度，對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的由科主任審核簽名后，醫(yī)務(wù)處簽發(fā)無(wú)手術(shù)指征審批單后方可手術(shù)。通過(guò)改變績(jī)效分配方式，提高陰道分娩率獎(jiǎng)勵(lì)，保證產(chǎn)科醫(yī)師不因剖宮產(chǎn)率下降，經(jīng)濟(jì)收入減少而影響收入。

6 調(diào)研結(jié)論

通過(guò)強(qiáng)化助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)，產(chǎn)期門(mén)診加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦及家屬的宣教，開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂(lè)分娩以及相應(yīng)行政管理等方式，可以為產(chǎn)婦創(chuàng)造溫馨安全的環(huán)境，在一定范圍內(nèi)保護(hù)母嬰健康前提下降低剖宮產(chǎn)率。

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