短時配置護士集中沖配藥物常見問題分析及對策

摘要：目的 提高成品輸液質(zhì)量，為臨床提供安全、準確的靜脈用藥。方法 對短時配置護士在藥液配置環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的各種問題進行階段性回顧、分析，采用加強人員理論培訓、實踐操作技能練習、日常互動溝通、交流及QCC、PDCA等管理手段。結(jié)果 經(jīng)過有效的對策，短時配置護士藥物配置環(huán)節(jié)錯誤總體發(fā)生率下降40.61%（P<0.05）。結(jié)論 實施短時配置護士上崗培訓、操作制度的強化，可以提高短時配置護士工作效率，提高沖配輸液配置治療，確?；颊哂盟幇踩?。

關(guān)鍵詞：短時配置護士；集中配置；對策

為緩和單位時間段人力緊缺以及適合配置中心的工作特色，我院靜脈用藥集中調(diào)配中心（以下簡稱\"配置中心\"）在藥物集中沖配環(huán)節(jié)采取了實施固定與短時人力相結(jié)合的模式 [1]。但因病區(qū)抽調(diào)的短時人員總量大，流動頻繁，個人能級的差異，增加了成品輸液環(huán)節(jié)質(zhì)量控制難度系數(shù)，對藥品安全帶來一定隱患。我們對短時配置護士藥物沖配過程中常見問題進行階段回顧和分析，并實施針對性控制防范舉措，取得良好效果，具體如下。

1臨床資料

配置中心承接全院45個科室靜脈用藥集中配置，單日總調(diào)劑量達1萬份以上，其中沖配量達6000余份。采取藥護合作模式，護士主要完成藥物沖配工作，由固定護士與短時配置護士組成。短時配置護士每天從臨床科室抽調(diào)，分2班次：早班（2h工作制）和全天班（8h工作制），涉及普藥與抗生素沖配。為便于持續(xù)質(zhì)量改進，科室制定排藥、配制錯誤登記表單，并以積分獎勵形式鼓勵大家登記在冊。

2回顧與分析

2.1總結(jié)回顧 統(tǒng)計2011年1月～2013年12月短時配置護士沖配過程中出現(xiàn)問題，具體見表1。

注： Pearson 卡方值9.995，P=0.041 （2011年VS 2013年）

2.2問題類型分析

2.2.1與溶媒相關(guān) ①溶媒種類錯誤： 5%葡萄糖500ml排成10%葡萄糖500ml。②溶媒量錯誤：0.9%氯化鈉50ml排成0.9%氯化鈉500ml等。③溶媒種類、量均錯誤：0.9%氯化鈉50ml排成5%葡萄糖500ml。護士沖配時容易受排藥錯誤的誤導，對溶媒種類的核對重視度不夠，從而導致錯誤發(fā)生。

2.2.2與副藥相關(guān) ①相似藥物錯誤。外形相似：如沐舒坦與諾斯帕。與護士對藥物不熟悉有關(guān)。同種藥物高低劑量：例如氫化可的松25mg/5ml規(guī)格，排藥成100mg/10ml規(guī)格，沖配時只關(guān)注藥名，未查對藥物規(guī)格。②副藥遺漏加入。多見于規(guī)格為2ml的安瓿或者需震蕩藥物。例如醫(yī)囑需要加入10支腦苷肌肽，只加入9支，仍有1支遺落在藥框內(nèi)。③副藥未抽吸干凈。例如溶解益索時，加入溶媒量不足，且未進行震蕩，致使西林瓶壁上仍有粉末粘附。與護士對藥物性質(zhì)不熟悉，不了解沖配方法，為追求速度有關(guān)。④副藥多加或少加。藥師多排或少排，護士沖配時存在依賴心理，未執(zhí)行查對制度。例如醫(yī)囑5%葡萄糖注射液+維生素C2g，藥師排藥只排了1g，沖配護士也只加入1g維生素C。

2.2.3非全量藥物相關(guān) 非全量藥物主要是指非整支劑量使用的藥物。①棄去溶媒未抽出。例如常見醫(yī)囑5%葡萄糖400ml+艾迪100ml，護士沖配時需要先從5%葡萄糖500ml中抽出100ml棄去，再加入藥物，護士常常直接加入藥物，主要由于護士不清楚非全量藥物標識代表的意義或者標識不夠清楚。②非全量副藥全部加入。例如配置氯化鉀15ml時，將20ml氯化鉀全部加入。常常發(fā)生于護士抽取時思想分散，先抽了全量藥物后，由于慣性思維將非全量藥物也容易整支抽入。③非全量藥物劑量計算不準確。例如沖配胰島素時，不會計算4u應抽取的量是多少毫升，或者抽取時劑量不正確。例如從40mg/ml規(guī)格的甲強龍中抽取30mg時，護士常不知道如何換算。

2.2.4處方合理性相關(guān) ①藥物超量使用。例如醫(yī)生下達醫(yī)囑0.9%氯化鈉250ml+ 10%氯化鉀，審放藥師未及時攔截，沖配時護士也未發(fā)現(xiàn)錯誤。②溶媒種類選擇不當。例如易善復選擇0.9%氯化鈉注射液為溶媒，導致藥液變渾濁。主要與護士缺乏相關(guān)的藥學知識有關(guān)。

2.2.5交叉沖配 ①不同藥物使用相同針筒：例如護士應藥學知識缺乏認為參麥與參附是相同藥物，使用同一副針筒加藥。②兩種藥物配制交接點忘記更換針筒，發(fā)生這種情況往往是思想開小差。

3對策

3.1完善準入制度和崗前培訓 建立短時沖配護士準入制度，健全其崗前培訓體系。要求每位參與配置工作前，必須參加配置中心的單日集中崗前培訓，由經(jīng)驗豐富的配置固定護士負責授課，發(fā)放多媒體課件，并結(jié)合沖配間內(nèi)實地練習，培訓時注重提高短時配置護士防范差錯意識，指導沖配技巧，例如含有非全量藥物的液體應加入非全量藥物，再加入整支藥物，講解常見非全量藥物劑量換算方法；告知常見沖配問題類型，關(guān)注易出錯環(huán)節(jié)；指導其如何正確選擇針筒，不同藥物應使用不同的加藥針筒。并進一步將上述環(huán)節(jié)中最容易發(fā)生的幾種差錯制成宣傳小冊子，配以照片說明，加深短時沖配護士對配置過程的印象，也利于她們復習鞏固相關(guān)知識。培訓結(jié)束需通過操作與理論考核。超過3月未參與配置的護士應重新接受培訓。建立相似藥物目錄并上網(wǎng)，隨時更新補充，短時沖配護士可在院內(nèi)網(wǎng)上查詢學習。

3.2加強責任心，嚴格落實查對制度 有報道指出出現(xiàn)沖配錯誤的部分原因在于責任心不強、欠\"慎獨\"，上班時間注意力不集中，配置過程中交談分心[3]。而短時配置護士沖配時容易忽視查對制度落實的情況則多見于以下3類情況；溶媒查對不夠重視、操作后查對未執(zhí)行以及震蕩后未再次查對。因此固定護士及時提醒短時沖配護士在沖配過程中應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和查對制度，思想集中，不能相互談話，如有聊天現(xiàn)象，及時予以制止。在配置中心上班時間過早，且沖配過程中的機械性動作，易造成催眠現(xiàn)象，將每天工作時間劃分成3個階段，每個階段之間休息15～30min，以調(diào)整情緒和精神狀態(tài)。

3.3加強臨床科室聯(lián)系與溝通 發(fā)放短時配置護士調(diào)查問卷，1次/季度，及時了解短時護士在沖配環(huán)節(jié)的困難，以及發(fā)生各種沖配問題的原因分析，及時改進存在的問題，最大程度提供幫助，滿足需求。注重與短時配置護士所在科室護士長聯(lián)系，對上早班的短時配置護士應注意合理排班，盡量在不影響臨床科室工作的情況下，避免派遣上夜班后再來參與配置工作。建立短時配置護士沖配錯誤記錄表，針對經(jīng)常發(fā)生問題或連續(xù)發(fā)生相同問題的短時配置護士應與當事人溝通，協(xié)助查明原因，重點關(guān)注與培養(yǎng)。

3.4設立區(qū)域巡檢班，加強沖配過程督導工作 在沖配的高峰階段，設立區(qū)域巡檢班，由固定護士執(zhí)行，對短時配置護士加強沖配過程的監(jiān)督與指導，特別是重點人員與重點環(huán)節(jié)，尤其是規(guī)范操作的執(zhí)行。例如，同時沖配胰島素和非全量氯化鉀，要求先雙人核對抽取胰島素再抽取5ml氯化鉀，最后抽取10ml整支量。

3.5充分發(fā)揮標識管理的作用 在進入潔凈室前的更衣處，建立溝通板，每日不記名反饋短時配置護士發(fā)生的沖配問題，注明防范方法，以起到警示作用，減少再次發(fā)生。制作各種提醒牌，例如非全量藥物沖配方法提醒牌、難溶解類藥物沖配方法提醒牌等，放置在各個操作臺面上。輸液標簽上用\" \"顯示非全量藥物，使沖配護士一目了然，如果是相似藥物，會在輸液標簽上寫出，例如\"請注意地塞米松2mg與5mg的區(qū)別\"，加深配置護士思想上警惕。另外在輸液標簽上將容易混淆的溶媒字體加粗，減少溶媒配置錯誤的發(fā)生；并將數(shù)量字體加粗，減少漏配的發(fā)生。因護士流動性大，對藥學知識掌握能力參差不齊，因此在加強其藥學知識學習的同時，將部分藥物的配伍禁忌、溶劑選擇在輸液標簽上注明，從而能使護士做出合理的判斷。

3.6提高藥師排藥的正確性 短時配置護士發(fā)生沖配錯誤有部分與藥師排藥錯誤有一定相關(guān)性，因此需要減少此類的誤導傾向。定期向藥師反饋沖配過程中發(fā)現(xiàn)的問題，減少排藥錯誤導致的沖配錯誤。藥師排藥過程中應遵循相應流程，排溶媒與排副藥者分別由兩人完成，劃分區(qū)域空間，避免人為節(jié)省環(huán)節(jié)變單獨執(zhí)行，且應嚴格落實查對制度，仔細檢查藥物種類與劑量。

4 結(jié)論

有效控制靜脈藥物配置過程中出現(xiàn)的各種不安全因素，是醫(yī)院安全管理、保障患者生命健康的必要條件和客觀要求[3]。針對短時配置護士工作中出現(xiàn)的問題，通過一系列的有力舉措，不斷完善質(zhì)量控制制度和防范體系，規(guī)范其崗前培訓，動態(tài)進行沖配過程質(zhì)量監(jiān)控，消除種種不安全因素，防患于未然，顯著降低了問題的發(fā)生率。表1顯示從2011年～2013年短時配置護士藥物配置環(huán)節(jié)錯誤總體發(fā)生率下降了40.61%（P<0.05）。問題在配置環(huán)節(jié)就被發(fā)現(xiàn)并糾正，沒有導致配置錯誤藥物使用到患者身上，可以認為近似錯誤。近似錯誤顯著下降可以認為采取的措施是有效的。在運用現(xiàn)有的短時配置護士管理方法，一定程度上提高了短時配置護士的職業(yè)安全感，降低了工作壓力，臨床科室對沖配環(huán)節(jié)提供的服務滿意度達到90%以上。另外，處方合理性差錯仍偶有發(fā)生，需要加強對短時配置護士的藥學相關(guān)知識的培訓。

參考文獻：

[1]宋萍，張艷陽，王華芬.靜脈藥物集中調(diào)配中心短時配置班的設立與體會[J].護理與康復，2012，11（8）：782-784.

[2]張國軍，許璜，林鳳巧.靜脈藥物配置中心的差錯原因分析及改進措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（23）：3856-3857.

[3]雷海紅.靜脈配置中心常見的配置差錯分析及防范措施[J].臨床醫(yī)藥實踐，2011，20（12）：937-939.編輯/王海靜