集束化管理在NICU預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

摘要：綜述了PICC置管患者預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的集束化管理，包括人員管理、無(wú)菌技術(shù)管理、導(dǎo)管維護(hù)管理、抗生素的合理使用。認(rèn)為積極完善的集束干預(yù)對(duì)于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：集束化管理；PICC置管；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

集束化管理（Bundles of Care）是由美國(guó)健康研究所首先提出的，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）收治的新生兒除重癥病例外，大部分是早產(chǎn)低出生體重兒，需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，而PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，peripherally inserted central catherization）的應(yīng)用，既減輕了反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦，又減少了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也避免了外周靜脈藥物外滲、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但其嚴(yán)重并發(fā)癥之-導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter related bloodstream infection，CRBSI），可影響患兒的治療和預(yù)后。研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（Central Line Bundle，CLB）能有效減低 CRBSI的發(fā)生[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年～2014 年我科共成功穿刺 1500例PICC，其中早產(chǎn)兒1122 例，足月兒378例，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間1w～1月余，PICC用途：輸注長(zhǎng)期靜脈高滲透性營(yíng)養(yǎng)液、血管活性藥物如多巴胺、發(fā)泡性藥物如鈣劑等。

1.2方法 將集束化管理應(yīng)用到PICC置管及置管后的維護(hù)中，PICC導(dǎo)管拔出后常規(guī)做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，將美國(guó)CDC制定的2002年版《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》作為CRBSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這1500 例中，共發(fā)生5例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，發(fā)生率為3‰。這5例患者均是住院時(shí)間在1個(gè)月左右，長(zhǎng)期使用抗生素，胎齡﹤32w，出生體重﹤1500g。

1.3轉(zhuǎn)歸 根據(jù)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，同時(shí)加強(qiáng)院感防控措施，這5例CRBSI患兒均治愈出院。

2 PICC置管引起CRBSI的相關(guān)因素

2.1感染途徑 引起 CRBSI 的途徑有3種：①在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過(guò)血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；③外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。

2.2導(dǎo)管因素 導(dǎo)管材料可以影響血栓的形成和微生物的附著，導(dǎo)管材質(zhì)按血栓形成下降的次序?yàn)椋壕勐纫蚁⒕垡蚁?、聚氨基甲酸乙酯、硅膠[2]。故應(yīng)首選硅膠類或聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管，因此類導(dǎo)管光滑度高，抵抗纖維和病原菌附著力強(qiáng)，組織相容性好，對(duì)血管刺激小，不易形成血栓，減少感染和血管內(nèi)損傷，此外多官腔導(dǎo)管因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，與單腔導(dǎo)管比較感染機(jī)會(huì)也增大。

2.3內(nèi)源性因素 患者的免疫力、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度都可能是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因。

3集束化管理具體措施

3.1人員管理

3.1.1科室設(shè)有質(zhì)控小組，包括感染疾病專家、質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊(duì)伍。評(píng)估PICC導(dǎo)管留置易感因素及環(huán)節(jié)，制定操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作流程，培訓(xùn)及考核相關(guān)人員，嚴(yán)密監(jiān)控CRBSI發(fā)生，及時(shí)回饋總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問(wèn)題，及時(shí)指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施。采取全面的預(yù)防措施有效地預(yù)防CRBSI的發(fā)生。

3.1.2加強(qiáng)PICC相關(guān)人員的培訓(xùn) NICU建立了PICC置管專業(yè)團(tuán)隊(duì)，成員均通過(guò)了資質(zhì)確認(rèn)，制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，包括穿刺目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作步驟、要點(diǎn)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。導(dǎo)管維護(hù)也是由經(jīng)過(guò)PICC相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)人員進(jìn)行。此外，定期培訓(xùn)CRBSI相關(guān)知識(shí)，并隨時(shí)抽查培訓(xùn)內(nèi)容，以提高相關(guān)知識(shí)的掌握率。

3.2無(wú)菌技術(shù)管理

3.2.1手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染重要致病菌[3]，正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI[4]。目前在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員的洗手及手消毒依從性低，除與工作繁忙，沒(méi)時(shí)間洗手外，也與醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)薄弱有關(guān)。因此，醫(yī)院及科室要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)， 提高全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識(shí)和知識(shí)水平，將手衛(wèi)生納入醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容， 不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)。有調(diào)查顯示，使用速干手消毒劑能提高了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性及合格率[5]。目前，我科室在每個(gè)病房門(mén)口、每個(gè)床單元處及治療車上都放置有速干手消毒劑，大大地提高了醫(yī)務(wù)人員手消毒率。

3.2.2 PICC置管前做好環(huán)境消毒及輻射臺(tái)消毒，嚴(yán)格按照外科手術(shù)洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生，用PICC穿刺專用無(wú)菌包（包含穿刺所需的全部物品），操作者及助手均戴帽子、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣，操作者穿刺前戴雙層無(wú)菌手套準(zhǔn)備用物，選擇有效的皮膚消毒劑[6]，用消毒棉球?qū)Υ┐滩课贿M(jìn)行擦拭消毒，對(duì)患者應(yīng)采用一整張無(wú)菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露出穿刺部位。操作者在最后穿刺時(shí)才褪去外層的手套，盡可能提供最大無(wú)菌屏障，可大大降低CRBSI 感染率[7]。

3.3導(dǎo)管維護(hù)管理

3.3.1敷料護(hù)理 敷料選擇干燥透氣，便于觀察的3M透明敷貼，PICC置管后第一個(gè)24h內(nèi)，穿刺處或多或少都有滲血滲液現(xiàn)象，這些滲出液是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基。因此置管后第一個(gè)24h需要更換敷料一次，以后更換1～3次/w，若污染及時(shí)更換。國(guó)外很早就有研究表明頻繁更換PICC敷料并不能減少CRBSI 感染率。

3.3.2妥善固定導(dǎo)管 導(dǎo)管外露部分固定時(shí)要避開(kāi)關(guān)節(jié)活動(dòng)處，避免肢體活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管外露部分進(jìn)出血管，增加感染幾率。因此，PICC穿刺時(shí)若選擇上肢，穿刺點(diǎn)要與肘部正中線有一定距離，可選擇正中線上方或者下方。若導(dǎo)管部分外脫，禁止將脫出導(dǎo)管再送入體內(nèi)。

3.3.3保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞可增加血流感染的發(fā)生率。沉積在導(dǎo)管壁上的血栓和纖維蛋白原會(huì)使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上[8]，使用抗凝劑定時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗及在全和一靜脈營(yíng)養(yǎng)中加入肝素鈉可以預(yù)防血栓形成而減少CRBSI的發(fā)生[9]。新生兒使用的PICC導(dǎo)管管徑小，堵管幾率大，禁止從PICC導(dǎo)管采血、輸血及血制品，控制輸液速度不能過(guò)慢，>3ml/h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液泵報(bào)警或液體走空。

3.3.4所有經(jīng)過(guò)PICC導(dǎo)管輸入的靜脈藥物及營(yíng)養(yǎng)液，從配制到輸入病人體內(nèi)，整個(gè)過(guò)程要做到嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，營(yíng)養(yǎng)液24h必須更換，還應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，縮短胃腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間和用量。

3.3.5盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間 美國(guó)CDC建議：只有在需要時(shí)更換導(dǎo)管，一旦不需要導(dǎo)管，就應(yīng)盡早拔出。因此，每天要評(píng)估導(dǎo)管留置與否。

3.4抗生素的合理應(yīng)用 何景然等研究表明，單純因置管導(dǎo)致感染 ，特別是嚴(yán)重感染可能性極少 ，無(wú)必要常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染發(fā)生[10]。在很多關(guān)于PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例分析中，真菌類在導(dǎo)管培養(yǎng)與血培養(yǎng)中均占較高比例。目前 NICU 中超廣譜抗生素的普遍應(yīng)用也是導(dǎo)致真菌菌血癥的重要因素。在NICU尤其是針對(duì)高危新生兒，是否預(yù)防性使用抗生素，在國(guó)內(nèi)國(guó)外一直都是爭(zhēng)議的熱門(mén)話題。

因此，綜上所訴，中心靜脈置管引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是多方面因素造成的，我們需要優(yōu)化相關(guān)方面的護(hù)理服務(wù)才能有效預(yù)防和控制CRBSI的發(fā)生。2011 版美國(guó) CDC 預(yù)防CRBSI 的指南中明確提出要重視集中化管理的作用，各醫(yī)療單位根據(jù)自身的實(shí)際情況與環(huán)境，制定合適的預(yù)防 CRBSI 的集束化管理方案（CLB）。我們科室根據(jù)存在問(wèn)題與實(shí)際情況，制定了以上4條主干CLB，包括了人員管理、無(wú)菌技術(shù)管理、導(dǎo)管維護(hù)管理、抗生素的合理使用，每條CLB有有很多分支CLB。因此，在如此優(yōu)化的管理下，我們科室才能有效預(yù)防和控制CRBSI的發(fā)生，但是我們還需要繼續(xù)努力，爭(zhēng)取將CRBSI降低至零感染。

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編輯/申磊