糖尿病患者低血糖昏迷的原因分析和防范措施

摘要：目的 分析糖尿病患者低血糖昏迷的原因，誘發(fā)因素、防范措施。方法 對20例昏迷患者進(jìn)行原因分析。結(jié)果 16例低血糖昏迷患者給予50%葡萄糖靜推及對癥處理后均恢復(fù)清醒。結(jié)論 臨床發(fā)生低血糖昏迷重在預(yù)防。糖尿病合并低血糖昏迷的患者早診斷、早治療，愈后較好。

關(guān)鍵詞：糖尿病；低血糖昏迷；原因分析；防范措施

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患者越來越多。糖尿病患者低血糖昏迷時糖尿病治療過程中常見的一種急癥，它起病快，發(fā)病急，若能及時治療，愈后較好。我院自2012年1月～12月以來收治低血糖昏迷的患者共20例，現(xiàn)對其發(fā)生原因、診斷、治療分析如下。

1 臨床資料

本組病例20例，均為我院急診和住院的1型或2型糖尿病患者。男性8例，女性12例，年齡24～82歲，平均年齡53歲。分型1型糖尿病4例，2型糖尿病16例。病程1～10年。發(fā)生時間20例均發(fā)生在餐后3～4h或者凌晨。用藥口服降糖藥物10例，胰島素降糖4例，聯(lián)合用藥6例。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均為確診的1型或2型糖尿病患者。入院時有不同程度的昏迷癥狀。就診時化驗血糖值為1.2～2.8mmol/L，平均2.0mmol/L。血鉀、鈉、氯PH值均為正常，尿酮體-～+，頭顱CT檢查無異常。給予葡萄糖治療可緩解癥狀。

3 治療結(jié)果

20例患者確診后逐漸蘇醒，4例患者因昏迷時間長，且合并有嚴(yán)重的心、腦、腎血管疾病，最終搶救無效死亡。

4 原因分析

發(fā)生口服降糖藥引起有12例，其中多數(shù)為老年患者。其原因：年齡較大的患者，在進(jìn)食明顯減少或不進(jìn)食的情況下，降糖藥未相應(yīng)減量或停用；有腎功能不全患者，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，發(fā)生難以糾正的長時間的低血糖；運動量增加的患者，沒有相應(yīng)增加食量或減少藥量而導(dǎo)致昏迷。

皮下注射胰島素或聯(lián)合用藥引起的有6例。本組病例均為需要胰島素治療的1型或2型糖尿病患者，其中多為注射中效胰島素，常在夜間發(fā)作。引起低血糖的因素有：中效胰島素用量過大，未正規(guī)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量；長效磺脲類藥物與胰島素合用，調(diào)整胰島素用量不及時；故意注射大劑量胰島素自殺1例，該患者由于不能忍受長期胰島素治療和其他合并癥帶來的痛苦，在家人不在時，將剩余的胰島素（約200U～300U）全部注入皮下，被家屬及時發(fā)現(xiàn)送往醫(yī)院；注射胰島素以后未在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)餐[1]或進(jìn)食量減少。

皮下注射胰島素治療而飲酒過量引發(fā)2例。2例患者已確診為2型糖尿病，平時血糖控制良好。在一次空腹大量飲酒后出現(xiàn)低血糖昏迷。飲酒引起低血糖的原因有：①增加細(xì)胞內(nèi)氧化型輔酶1的消耗，從而減少或抑制了糖原異生，同時抑制或減弱了低血糖時升糖素的分泌；②酒精可引起胰島素分泌。

5 討論

5.1低血糖是指血糖濃度低于2.8mmol/L（50mg/dl）[2]，是糖尿病患者用口服降糖藥物或胰島素治療的常見的并發(fā)癥。糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時往往有一下表現(xiàn)：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮狀態(tài)：軟弱無力出汗、發(fā)抖、心慌、緊張、面色蒼白、饑餓感等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、眼花、易怒、行為異常、性格改變或麻痹、意識模糊等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)驚厥、昏迷，甚至死亡。

5.2不同藥物所引起的低血糖，臨床表現(xiàn)有所不同，磺脲類降糖藥低血糖表現(xiàn)緩慢，癥狀逐漸出現(xiàn)；胰島素所致的低血糖往往急性發(fā)作，癥狀明顯且較嚴(yán)重。低血糖的危害主要有：①低血糖時，體內(nèi)的腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及生長激素等升糖激素增加，導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖，造成血糖波動，病情加重；②長期嚴(yán)重的低血糖發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起患者性格變異，精神失常、癡呆等；③低血糖還可刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗塞、腦卒中等。

5.3糖尿病患者低血糖昏迷是常見的內(nèi)科急癥。糖尿病患者出現(xiàn)低血糖昏迷，究其原因不外乎是進(jìn)食量過少、降糖藥物使用過量或用降糖藥后（尤其是皮下注射大量胰島素后）未及時進(jìn)食。低血糖昏迷的確診依賴于可靠的病史、臨床癥狀體征及血糖化驗，最重要的診斷是血糖低于2.8mmol/L，單純靠癥狀和體征易與許多疾病混淆，況且，糖尿病低血糖昏迷多發(fā)生在老年人，這與老年人代謝與器官功能特點有關(guān)。

5.3.1老年人內(nèi)分泌調(diào)糖激素的調(diào)節(jié)功能降低，所以，發(fā)生低血糖時，胰島素的拮抗激素如：胰高血糖素、腎上腺素、生長激素及皮質(zhì)醇等不能及時分泌，易發(fā)生低血糖，老年人各系統(tǒng)器官老化和退行性變，對胰島素及各種降糖藥物的降解、廓清率降低，導(dǎo)致降糖藥物在體內(nèi)積蓄，老年糖尿病患者大多合并有心腦血管疾病，平時常合并服用治療心腦血管疾病的藥物（如心得安等與其抑制肝糖原的分解有關(guān)）有加重低血糖及在低血糖時延緩血糖恢復(fù)至正常的作用；老年性糖尿病多為非胰島素依賴型糖尿病，以飲食控制和服用降糖藥物治療為主。

5.3.2老年糖尿病患者低血糖主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)不全方面，類似急性腦血管病，而往往交感神經(jīng)興奮的癥狀很輕，故初期容易忽視而誤診。因此，可靠的病史，患者發(fā)作時的癥狀、體征、對治療的反應(yīng)及血糖測定結(jié)果，是低血糖急診時診斷的三個重要內(nèi)容。但必須是與糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、腦血管意外、體位性低血壓、暈厥、癔癥、癲癇等鑒別。

5.3.3老年糖尿病患者均有微血管病變，可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，腦血管硬化或早期老年癡呆，每一次昏迷的發(fā)作，都會導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆的損害，促進(jìn)老年性癡呆的發(fā)生。因此，昏迷患者疑為低血糖時，在檢查血糖等待結(jié)果的同時就應(yīng)開始治療，立即靜注50%葡萄糖40～60ml，即是緊急治療的手段，亦為確診提供了依據(jù)。但是優(yōu)降糖等口服降糖藥物，半衰期長達(dá)10～16h，其代謝速度緩慢，代謝產(chǎn)物生物活性高，因此，單一劑量50%葡萄糖靜注不足以糾正低血糖，需用5%～10%葡萄糖靜滴維持，并連續(xù)監(jiān)測血糖48h以上，保證血糖穩(wěn)定。

5.4預(yù)防低血糖昏迷的措施 對于確診的糖尿病患者，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院的糖尿病?？凭驮\，不要濫用降糖藥。對于老年糖尿病患者，特別是合并腎功能不全的糖尿病患者，更應(yīng)密切監(jiān)測血糖，合理選擇降糖藥物。對于合并腦血管疾病的老年糖尿病患者，突然出現(xiàn)昏迷、偏癱、抽搐等酷似腦血管疾病的，應(yīng)急測血糖避免誤診誤治。用降糖藥的患者均應(yīng)隨身攜帶餅干、糖果等，預(yù)防低血糖發(fā)生。對于進(jìn)食減少或不進(jìn)食的患者，減少或停用降糖藥物。糖尿病患者避免空腹大量飲酒。做好糖尿病宣傳教育工作，讓患者了解降糖藥的副作用、低血糖的早期表現(xiàn)及危害，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]張忠.1例乙型病毒性肝炎并發(fā)糖尿病臨床分析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（23）：23-24.

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：826.

編輯/哈濤