跟骨骨折術(shù)后負壓吸引預防切口皮瓣壞死的臨床觀察

摘要：目的 探討負壓吸引對于預防跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死的效果。方法 回顧分析2011年1月～2013年12月55例跟骨骨折患者的資料。術(shù)后采用負壓吸引或皮片虹吸引流。對患者術(shù)后出血量，皮瓣壞死率進行記錄。結(jié)果 骨折術(shù)后進行負壓吸引組，有2例出現(xiàn)皮瓣壞死，壞死率為3.4%，平均引流量為：（203.15±30.52）ml。結(jié)論 跟骨骨折術(shù)后負壓吸引進行引流，可以預防術(shù)后皮瓣壞死。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折：術(shù)后引流；負壓吸引；皮瓣壞死

1 資料與方法

1.1一般資料 自2011年1月～2013年12月我們治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折55例（足55例），男46例（46足），女9例（9足）；年齡14～85歲，平均（43.47±15.19）歲。損傷原因：51例為高處墜落傷，4例為車禍傷。55例患者均無嚴重的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)sanders分型標準，Ⅰ型17足，Ⅱ型11足，Ⅲ型13足，Ⅳ型14足。

1.2術(shù)前準備 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，和血液生化檢查控制合并癥，包括控制血壓和血糖，血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，血糖控制在餐后11.1mmol/L以內(nèi)[1]。有貧血或低蛋白血癥則予輸血或輸白蛋白；對于其他基礎(chǔ)疾病均需提前處理，降低手術(shù)風險。術(shù)前均攝患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位片，并行水平面和額狀面CT掃描，必要時行三維CT重建。受傷至手術(shù)時間：開放性骨折6h內(nèi)行清創(chuàng)、骨折復位，重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。閉合性骨折一般在傷后6h內(nèi)手術(shù)。如跟骨周圍存在較嚴重的水腫或出現(xiàn)張力性水皰，延遲至傷后7d左右，腫脹明顯減退時手術(shù)。

1.3方法 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者采取側(cè)臥位或平臥位。在大腿處上止血帶，壓力70kpa，時間60min。采用腰硬聯(lián)合麻醉，應用跟骨外側(cè)延長的L形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，直達骨膜，暴露跟骨外側(cè)壁。顯露完全后，可向外踝及第五跖骨各穿入1枚3.5mm克氏針，折彎后予以牽開皮膚。顯露至距踝關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)面。踝關(guān)節(jié)跖屈位，于跟骨后穿入克氏針翹撥復位根骨粗隆的骨折塊[2]，復位后行克氏針臨時固定。\"將小骨膜剝離器插入到跟骨外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，向外撬開外膨的跟骨外側(cè)壁，以觀察后關(guān)節(jié)面的骨折情況。對于合并關(guān)節(jié)面的塌陷的，用小骨膜剝離器托起至距骨關(guān)節(jié)面，以距骨關(guān)節(jié)面為模板恢復后關(guān)節(jié)面，然后植骨填充。將外側(cè)關(guān)節(jié)塊復位，并向內(nèi)側(cè)擠壓外膨的跟骨外側(cè)壁，以克氏針將其臨時固定至載距突骨折塊[3]?！癈”型臂線機側(cè)位及軸位片觀察后關(guān)節(jié)面恢復情況。放置“Y”形鋼板，避開骨折線擰入螺釘。切口兩端置入兩根橡皮片引流，或者切口內(nèi)置腦室引流管一根，接負壓引流球。外踝下方放置一紗布墊局部壓迫止血，紗布包扎后，彈力繃帶加壓包扎。

1.4術(shù)后的處理 術(shù)后足部保溫，甘露醇脫水，抬高患肢。術(shù)后下肢感覺恢復即開始進行足趾屈伸功能鍛煉。24h內(nèi)拔除引流橡皮片，48h內(nèi)拔出引流管。每3d換藥1次，術(shù)后2w拆線。圍手術(shù)期常規(guī)應用抗生素。

1.5統(tǒng)計學方法 根據(jù)記錄各組病例術(shù)后跟骨的引流量，足跟的腫脹情況及皮瓣壞死率，應用統(tǒng)計學軟件SPSS16.0進行數(shù)據(jù)分析，計算資料以例數(shù)（%）表示。組間比較采用χ2檢驗或fisher檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結(jié)果

負壓引流組27例，術(shù)后引流平均（203.15±30.52）ml，出現(xiàn)皮瓣壞死2例，壞死區(qū)域在2cm×0.5cm范圍，深達皮下。經(jīng)無菌換藥后均Ⅱ期愈合。皮片引流組28例，術(shù)后引流（93±17.20）ml。出現(xiàn)皮瓣壞死6例，壞死長度在2～4cm，寬度在1～2cm。均無膿性分泌物，其中5例經(jīng)無菌換藥，保持局部皮膚干燥后愈合，另1例予以取出鋼板，切除壞死組織，配合促表皮生長因子換藥后愈合。55例患者均無切口內(nèi)感染情況。

3 討論

觀察組在骨折后3～5d手術(shù)出現(xiàn)2例皮瓣發(fā)黑壞死。經(jīng)過換藥后無菌換藥，皆愈合良好。采用皮片引流組術(shù)后有6例患者出現(xiàn)皮瓣壞死[4]。壞死率達21.4%。皮瓣壞死，如果為干性壞死，可不予處理，以期痂下愈合。對于長度小于1cm寬度小于0.5cm的壞死區(qū)，可通過無菌換藥二期愈合。對于壞死區(qū)域較大的患者則需要皮瓣移植，必要時取出內(nèi)固定物。充分引流可以減少組織張力，減少因張力過大導致的皮膚壞死。皮片的引流范圍較局限，且引流為虹吸引流，壓力較引流球低，而且皮片引流24h內(nèi)需取出，故引流時間也較短，引流出的血性液體較引流管少，術(shù)后腫脹程度較重，極易合并皮膚缺血壞死。引流管引流有一定的吸引力，放置時間長，為皮片引流時間的2倍，引流較皮片引流徹底，術(shù)后腫脹程度較皮片引流輕，所以皮瓣壞死率大大降低。

壞死率與術(shù)前軟組織條件、皮瓣類型、皮瓣牽拉情況和手術(shù)時間有關(guān)。應注意手術(shù)時機的選擇，對于開放性骨折和骨折后較早就醫(yī)足跟部腫脹不明顯的患者，可選擇急診行切開復位內(nèi)固定術(shù)。對于就診時皮膚張力過高，或者因患者基礎(chǔ)疾病不宜急診手術(shù)的，一般選擇在傷后7～10d，軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時進行手術(shù)。術(shù)前作周密計劃和準備，需要植骨者應預先取自體髂骨備用。術(shù)中對皮瓣的牽拉不宜過重，避免反折。術(shù)后適當固定并抬高患肢，必要時應用紅外線或超短波理療，均有利于腫脹消退，促進軟組織修復。拆線時間可根據(jù)皮膚愈合情況，適當延長至術(shù)后3w。出現(xiàn)切口皮膚壞死或不愈合時，可待腫脹消退后，根據(jù)切口外露面積大小采取直接縫合、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等措施[5]。

參考文獻：

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編輯/成森