血府逐瘀湯臨床新用舉隅

摘要：現(xiàn)代臨床通過辯證分析，將血府逐瘀湯用于治療失眠、呃逆、震顫、偏頭痛等病，獲效良好，從而說明運用血府逐瘀湯的病機核心在于把握氣滯血瘀。

關(guān)鍵詞：血府逐瘀湯；失眠；呃逆；震顫；偏頭痛

血府逐瘀湯出自清·王清任所著《醫(yī)林改錯》，有活血祛瘀、行氣止痛之功效。本方原為治療瘀血內(nèi)阻、氣機郁滯所致胸痛的方劑，即王清任所稱“胸中血府血瘀”之證，現(xiàn)本方在臨床上加減運用，曾治愈除胸痛以外的多種疾病，療效甚佳。

1血府逐瘀湯

1.1藥物組成 本方系由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，具體成分為：桃仁12g、紅花9g、當(dāng)歸9g、生地黃9g、川芎5g、赤芍6g、牛膝9g、桔梗5g、柴胡3g、枳殼6g、甘草3g。

1.2藥物功用 方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；牛膝祛瘀血、通血脈，引瘀血下行；柴胡疏肝解郁，升達清陽；桔梗開宣肺氣，載藥上行，又可合枳殼一升一降，開胸行氣，使氣行則血行；生地涼血清熱，合當(dāng)歸又能養(yǎng)陰潤燥，使瘀祛而不傷陰血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用有活血祛瘀、行氣止痛之效。

1.3配伍特點 既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新。合而用之，使瘀祛氣行，則諸癥可愈。

2 臨床運用

2.1失眠

2.1.1病例 劉某，男，40歲，教師。2011年11月3日初診。失眠5年，每晚依賴安定片入睡4～5h，藥量由1mg逐漸增至4mg，白天頭暈耳鳴，昏昏欲睡，講課思想不集中，常出差錯，故來就診?；颊呔癫徽?，情緒低落，胸悶心煩，倦怠無力，記憶力差，眼周有黑暈，舌黯紅，舌底靜脈青紫，脈沉細(xì)澀。

2.1.2病機分析 患者因思慮、憂郁、勞倦等原因傷及心、肝、脾、腎諸臟，造成陽不入陰，心腎不交而形成失眠。失眠日久，諸臟虧損，臟腑功能減退，從而致氣虛乏力，證本屬虛；精神不振，倦怠無力即為氣虛的表現(xiàn)。然古語有云：“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣虛則推動無力漸成氣滯，氣滯日久則致血瘀，因虛致瘀，最終演變?yōu)樘搶崐A雜；胸悶心煩即因氣滯胸中，氣血郁而化熱，內(nèi)熱煩悶擾動心神所致。舌黯紅，舌底靜脈青紫，脈沉細(xì)澀為氣滯血瘀之征。

2.1.3辨證治療 該患者明顯表現(xiàn)為氣滯血瘀的證型，但氣滯并非因肝郁而引起，而是因虛致瘀，故以血府逐瘀湯祛疏肝解郁之柴胡以行氣活血化瘀，交通心腎。處方：當(dāng)歸、生地黃、紅花、牛膝各15g，枳殼、甘草各10g，桔梗、川芎各6g，桃仁12g，酸棗仁30g。3劑，臨睡服。11月6日復(fù)診：漸能入睡，但睡不踏實，精神有好轉(zhuǎn)，守方再進10劑，11月16日三診：能較快入睡，每夜能保證8h睡眠，精神、胃納如常人，舌紅，脈沉細(xì)，其他癥狀消失。

2.1.4按失眠是由于心神失養(yǎng)或不安而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。其證一般分為虛實兩種，治療以安神定志為大法，或養(yǎng)心安神，或鎮(zhèn)心安神。但該病例的治療一反常法，以活血化瘀藥為主，適當(dāng)配伍安神藥物，使瘀血祛而病因自除，失眠自愈，為治療失眠開創(chuàng)新的思想。

2.2呃逆

2.2.1病例 胡某，男，45歲，司機，因車禍致顱骨骨折，顱內(nèi)血腫，曾昏迷月余，繼之呃逆1月余，其呃醒則作、寐則自止，饑而不欲食。用山莨宕堿針、丁香柿楴散治療無效，于2009年9月3日就診，癥見呃逆頻作，呃聲有力，胸脅時有疼痛，痛如針刺，食少納差，口渴而不欲多飲，舌暗少苔，脈弦細(xì)。

2.2.2病機分析 患者曾發(fā)生車禍，除頭部骨折外，身體各部必然有多處創(chuàng)傷或挫傷，從而致使血不偱經(jīng)，溢于脈外而成為瘀血。瘀血阻滯遂致氣機不暢，橫逆犯胃，胃失和降，氣逆動膈而成呃逆。查體見呃聲有力乃為實證；胸脅為肝經(jīng)循行之處，瘀血內(nèi)阻胸中，氣機郁滯，故胸脅刺痛；口渴而不欲多飲也是因瘀血阻滯，水津不能上布于舌所引起；血瘀氣滯又使胃的受納腐熟功能失常，故食少納差；舌暗少苔，脈弦細(xì)也為氣滯血瘀之征象。

2.2.3辨證治療 該患者證屬瘀血內(nèi)阻，胃失和降，治宜活血祛瘀，養(yǎng)胃降逆止嘔，擬血府逐瘀湯加減。因其病在上，故方中除去具有升提之性的柴胡、桔梗，酌加降逆之柿蒂、枇杷葉，伍以麥冬、沙參養(yǎng)胃生津，使瘀血祛，胃氣降，其呃自止矣。處方：桃仁15g、紅花10g、川芎12g、赤芍15g、生地15g、枳殼10g、柿蒂10g、枇杷葉3片、麥冬15g、沙參15g、甘草10g。服藥5劑，呃逆顯緩，納食較前明顯增加。共服12劑，呃逆霍然而止，余癥自除。

2.3震顫

2.3.1病例 王某，男，66歲，干部。2010年12月5日因兩手顫抖6個月入院。近6個月時間，患者兩手顫抖不已，每以書寫或手持重物時為著，嚴(yán)重時生活不能自擬，曾到當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院診治，未能確診，后服用平肝降逆中藥數(shù)月，癥狀未見好轉(zhuǎn)。入院自訴除上述癥狀外，伴胸悶、心慌，時有心前區(qū)隱隱作痛。癥見：精神萎靡，舌紫黯，邊有瘀斑，苔薄白，脈沉弦。

2.3.2病機分析 該患者全身癥狀以兩手顫抖為主，而局部癥狀則明顯表現(xiàn)為瘀血內(nèi)阻。瘀血阻于胸中，血行不暢，血瘀氣滯，致使肝氣郁結(jié)發(fā)為胸悶；離經(jīng)之血失去其正常的生理功能，使心失濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致心慌；血瘀則氣滯，不通則痛，故時有心前區(qū)隱隱作痛。而舌紫黯，邊有瘀斑，脈沉弦亦為氣滯血瘀之象。

2.3.3辨證治療 此證以瘀血內(nèi)阻見證，故投以血府逐瘀湯切中病機。處方：當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍各15g，桃仁、紅花、枳殼、桔梗各12g，柴胡、牛膝各15g，甘草10g。服藥3劑胸前區(qū)隱痛未見發(fā)作，胸悶、心慌減輕，但兩手顫抖依然。守方繼服半月，竟收奇效，患者精神爽朗，面色紅潤，行走剛健，宛若壯年。胸悶、心慌悉除，兩手顫抖亦除。查舌淡紅，舌邊瘀斑盡退，苔薄白，脈和緩流利。

2.3.4按 震顫是指以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。輕者僅有頭搖或手足微顫，尚能堅持工作和生活自理；重者頭部震搖大動，甚則有痙攣扭轉(zhuǎn)樣動作，兩手及上下肢顫動不止，或兼有項強、四肢拘急。本病可分為虛實兩型，虛證一般為腦髓、肝脾腎等臟器受損而發(fā)生的退行性病變，治療上以填精補髓為大法；實證則以肝風(fēng)內(nèi)動為主，治以平肝熄風(fēng)。但該例患者證雖屬實，卻因瘀血內(nèi)阻而發(fā)病，辨證治療當(dāng)予以行氣活血化瘀。

2.4偏頭痛

2.4.1病例 李某，女，47歲，工人。2014年4月12日初診。患者右側(cè)頭痛拌干嘔2年，每次發(fā)作從右太陽穴開始，而后蔓延右側(cè)頭部，痛如刀割，面發(fā)青，干嘔，性情急躁，失眠納呆，舌黯有瘀點，苔白滑，脈澀。西醫(yī)診為血管神經(jīng)性頭痛，給予鎮(zhèn)靜止痛、擴張血管、維生素等藥物治療，病癥稍有緩解，過后痛仍不止。中藥服祛風(fēng)、化痰、平肝清火之劑，效果亦不理想。

2.4.2病機分析 患者頭部疼痛，痛如刀割，實乃頭部瘀血阻滯，不通則痛所致；肝氣郁結(jié)，郁而化火，故性情急躁；氣滯胸中，氣血郁而化熱；內(nèi)熱煩悶擾動心神，發(fā)為失眠；肝氣郁結(jié)，氣滯不行，脾胃受納運化功能減弱故食少納呆；氣滯則血瘀，瘀血阻于面部而表現(xiàn)為面青。舌黯有瘀點，脈澀為典型的氣滯血瘀之征。

2.4.3辨證治療 此病中醫(yī)診斷為偏頭痛，證屬氣滯血瘀。因瘀阻經(jīng)絡(luò)，清陽不升，濁陰不降，用血府逐瘀湯加減。因伴嘔吐，故以竹茹除煩止嘔；頭痛則以白僵蠶祛風(fēng)止痛、細(xì)辛通竅止痛；而生地性涼，可加重血淤，故去之易熟地以補成瘀之血；甘草性溫，能益氣補中，使氣機更為不暢，去之乃宜。處方：當(dāng)歸、枳殼、桃仁各15g，熟地、桔梗、竹茹、白僵蠶各12g，紅花、川牛膝、赤芍各15g，川芎12g、柴胡10g、細(xì)辛3g。三劑。服第一劑后病減四五，四劑后疼痛若失。囑其原繼服三劑以鞏固療效。

2.4.4按 頭痛是指由于外感與內(nèi)傷，致脈絡(luò)拙急或失養(yǎng)，清竅不利引起的以患者自覺頭部疼痛為特征的一種常見病癥，也是一個常見癥狀。按部位中醫(yī)有在太陽、陽明、少陽，或在太陰、厥陰、少陰，或痛及全頭的不同，但以偏頭痛著居多。其病位在頭，涉及脾、肝、腎等臟腑。以脈絡(luò)阻閉，神機受累，清竅不利為其病機。本例患者辨證應(yīng)屬內(nèi)傷，且為氣滯血瘀所致，因此重在活血化瘀，使脈絡(luò)通暢，從而達到“通則不痛”的效果。

3 體會

血府逐瘀湯最初是被應(yīng)用于淤血之證，為治療血瘀胸中的常用方劑。其適應(yīng)癥以胸痛，痛有定處，舌黯紅或有瘀斑為證治要點。

通過積累歷代醫(yī)家的臨床實踐經(jīng)驗，不斷發(fā)展中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想，血府逐瘀湯也由單純治療血證中瘀證而推廣普及，用于多種疾病的治療，不僅有以上所舉病例，而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還將其用于治療西醫(yī)所謂的冠心病心絞痛、風(fēng)濕性心臟病、胸部挫傷與肋軟骨炎之胸痛，以及腦震蕩后遺癥之頭痛、頭暈、精神抑郁等屬氣滯血瘀者。

其實這一演繹是將血府逐瘀湯從治療單個疾病延伸為治療一個證型，即氣滯血瘀型，用傳統(tǒng)的中醫(yī)術(shù)語表達就是：血府逐瘀湯體現(xiàn)了中醫(yī)的“異病同治”原則。“異病”就是不同的疾病，“同治”則指相同的治療方法。其實，在不同的疾病中有可能出現(xiàn)相同的，或相近的病理變化，即中醫(yī)所說的“證”，根據(jù)中醫(yī)的辨證論治原則，證同治療也就相同，因而出現(xiàn)不同疾病采用相同治法的情況。

故現(xiàn)代臨床運用血府逐瘀湯不應(yīng)拘泥于胸中血瘀證，而應(yīng)針對不同疾病疾病進行臨床分型，如辨證為氣滯血瘀，則無論病種如何，均可運用血府逐瘀湯進行加減治療，即此時應(yīng)著眼于隨證而治，而不應(yīng)拘泥于隨病而治。編輯/馮焱