720例塵肺中150例合并結(jié)核X線胸片動態(tài)觀察分析

摘要：結(jié)核病是塵肺病最重要的合并癥之一，無論是塵肺的早期或是晚期，是否感染結(jié)核對臨床診治以及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸都有重要意義。特別是早期塵肺結(jié)節(jié)融合與結(jié)核病灶常常相互掩飾而隱藏、隱匿，易造成誤診及漏診，貽誤治療時機(jī)，從而導(dǎo)致塵肺呈晉級加快的嚴(yán)重后果。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；塵肺感染

Abstract：Tuberculosis is one of the most important complications of pneumoconiosis，pneumoconiosis either early or late，have important significance is infected with TB diagnosis and treatment and prognosis of clinical outcome.Especially early pneumoconiosis nodules fused with tuberculosis often cover each other and hide，conceal，could easily lead to misdiagnosis and missed diagnosis，delay in treatment time，which leads to serious consequences pneumoconiosis was accelerated promotion.

Key words：Pulmonary tuberculosis； Pneumoconiosis infection

1資料與方法

1.1一般資料 從我院職業(yè)體檢中心抽調(diào)1996～2010年歷年接塵作業(yè)矽肺膠片檔案中選擇取已明確診斷《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70-2009）為塵肺中合并結(jié)核的150例，均為男性，年齡38歲～78歲，平均為58歲。

1.2方法 以3～5年普查的遠(yuǎn)近期系統(tǒng)胸片與國家標(biāo)準(zhǔn)片先后進(jìn)行周期性觀察，運用動態(tài)對比，從初診至后一張胸片反復(fù)對比觀察分析。

1.3診斷依據(jù) 按塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行塵肺分期（GBZ70-2009），按《中華人民共和國職業(yè)病防治法（2012年最新修訂）》分類。

2結(jié)果及X線表現(xiàn)

2.1 150例各期塵肺合并結(jié)核病的合并率及合并結(jié)核類型統(tǒng)計結(jié)果，見表1。

2.2 X線表現(xiàn)塵肺合并活動性肺結(jié)核，早期X線表現(xiàn)與一般浸潤型肺結(jié)核相同，表現(xiàn)為鎖骨上下區(qū)，小片狀模糊陰影，多位于單側(cè)或雙側(cè)中上肺野。中晚期X線表現(xiàn)主要是在矽肺的基礎(chǔ)上，由于沒有早期發(fā)現(xiàn)或抗癆治療不及時而轉(zhuǎn)化造成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核的塵肺合并結(jié)核表現(xiàn)。X線表現(xiàn)為密度不均，形態(tài)不定的結(jié)核病灶與小陰影融合，多在上肺野出現(xiàn)，周邊伴隨氣腫帶。常有纖維包膜形成。晚期融合病灶突然變化迅速，病變部位出現(xiàn)小透亮區(qū)或大陰影融合灶，并有15%左右形成空洞。

3討論

3.1本文結(jié)果表示，合并率在20.8%左右。死亡率一般隨塵肺病程的進(jìn)展而增高。合并ΙΙ型結(jié)核120例，占80%，合并Ш型結(jié)核23例，占15.3%，合并ΙV型結(jié)核7例，占4.7%。

3.2塵肺早期合并結(jié)核X線診斷并不困難，只要掌握其X線特征，在動態(tài)觀察下容易判斷[1]。塵肺與結(jié)核兩者合并存在，無論是先有塵肺后有結(jié)核，或先有結(jié)核后有塵肺，在臨床意義上并無顯著差異。特別是塵結(jié)節(jié)與結(jié)核病灶相互混為一體時，由于結(jié)核菌的感染，在塵結(jié)節(jié)的邊緣部發(fā)生滲出物或增殖的結(jié)核性肉芽腫侵入，則有向四周延伸的傾向，而使同邊邊緣不整，病灶發(fā)生牽拉。X線表現(xiàn)為放射狀\"偽足\"樣改變，分布于兩肺上中部，這種分布特征與結(jié)核好發(fā)部位有關(guān)。由于結(jié)核菌的協(xié)同作用，加重加快了纖維化的進(jìn)程，最終使肺部病灶發(fā)生融合。

3.3結(jié)節(jié)與結(jié)核病灶相融合時，塵結(jié)節(jié)可在結(jié)核纖維灶密集處見到，由于病灶遭受滲出壞死逐漸形成融合，呈現(xiàn)片狀模糊陰影，密度不均，形態(tài)不定，并有纖維索條夾雜引流帶同肺門相連[2]。增殖病灶常常為單個或幾個腺泡結(jié)節(jié)，分布于鎖骨上下區(qū)，對稱或不對稱呈單側(cè)表現(xiàn)。此時期與塵結(jié)節(jié)小陰影難以區(qū)分，有時出現(xiàn)小陰影聚集。在動態(tài)觀察下發(fā)展速度較快，有縱隔移位，甚至于成空洞。也可有隨抗癆治療縮小、消失之特點。注意此時單憑短期內(nèi)胸片片面的診斷是不可靠的，應(yīng)采取積極抗癆治療后復(fù)查，才能做出正確的診斷。并結(jié)合一系列動態(tài)X線胸片觀察才有重要價值。觀察中一般在1～3年內(nèi)可見塵肺的特征性改變，以及6個月～1年內(nèi)表現(xiàn)出合并結(jié)核的特異性改變結(jié)果。這正是我們實際工作中常遇到塵肺有無合并結(jié)核之鑒別方法和要點。同時應(yīng)與病灶周邊清楚銳利、伴隨有無明顯氣腫帶、小陰影聚集和大陰影病變相鑒別的方法

3.4本組7例合并胸膜炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)[1]。7例ΙΙ期塵肺和16例Ш期合并結(jié)核者，X線表現(xiàn)多為兩肺上野低密度片狀改變，塵肺大陰影的大小一般長徑超過20mm，，寬徑超過10mm。密度較高并較為均勻，大都呈對稱性分布，形態(tài)多為橢圓形（長條形）?？v軸排列，大陰影病灶逐漸致密，內(nèi)收對稱并與肋骨垂直，呈典型的融合團(tuán)塊型的\"八字\"征。隨病程發(fā)展和塵結(jié)節(jié)的逐漸融合，小陰影及大陰影病灶收縮傾向發(fā)生，周邊出現(xiàn)氣腫帶。在此基礎(chǔ)上并發(fā)結(jié)核會很快被破壞而出現(xiàn)塵肺合并結(jié)核的多形性變化，兩側(cè)病灶多不對稱，呈大片不規(guī)則形狀，病灶周邊較少出現(xiàn)氣腫并有邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀或小陰影聚集征象。此期一般都經(jīng)過抗癆治療未愈或復(fù)發(fā)，使病程遷延轉(zhuǎn)化為ΙV型結(jié)核，晚期融合病灶變化迅速，病變部位出現(xiàn)小透亮區(qū)或大陰影融合灶，可形成多個空洞，隨之又相繼互通、擴(kuò)大，進(jìn)而形成巨大空洞。空洞的特點是壁厚，內(nèi)壁邊緣呈乳頭狀或弧形突起，其形態(tài)變化多樣，有的如空心饅頭或天然巖洞，有的如啞鈴狀中間有較窄小的隔膜道相通，可完全失去Ш期塵肺固有的面貌。從而給診斷造成困難。

3.5通過對720例塵肺及合并結(jié)核X線胸片的動態(tài)觀察，從中發(fā)現(xiàn)塵肺結(jié)核有相互促進(jìn)作用，特別是Ш期塵肺患者、晉級快，病程短，X線表現(xiàn)特殊，抗癆治療效果較差，在實際工作中容易誤診。本組1例將結(jié)核浸潤病灶誤診為塵肺的融合趨勢，即小陰影聚集。未經(jīng)抗癆治療復(fù)查或一系列動態(tài)觀察，就給予晉級診斷，經(jīng)下一輪復(fù)檢后才發(fā)現(xiàn)變化較大，經(jīng)抗癆治療，結(jié)核病灶陰影消失，但診斷意見已經(jīng)難以更改。多年來此例教訓(xùn)一直為我們診斷組所牢記。國內(nèi)汪紹訓(xùn)教授認(rèn)為，塵肺融合快主要原因是由于結(jié)核期感染所致，臨床X線和病理檢查未能發(fā)現(xiàn)結(jié)核者，并不能排除結(jié)核的感染，一定要密切結(jié)合臨床痰檢，實驗室資料及一系列胸片動態(tài)觀察。在防治工作中應(yīng)將二者置于同等地位。因此在塵肺診斷時尤其要注意排除結(jié)核病灶影像對塵肺診斷的干擾。我們在實際工作中也體會到：對塵肺患者加強(qiáng)防治結(jié)核措施有助于降低塵肺合并結(jié)核的危險性及死亡率，對控制塵肺的發(fā)展能起到積極的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊袓六，鄧雄良.塵肺結(jié)核X線分型[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1993，16：347-349.

[2]李德鴻，朱莉貞.塵肺病[J].全國職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)教材，2010，6：110-113.

[3]何禮賢，徐金媛.血行播散型肺結(jié)核診斷問題探討--35例診斷延誤病例的分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1980，3（1）：32-34.編輯/孫杰