吞咽訓(xùn)練在腦卒中早期吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值探討

摘要：目的 探討吞咽訓(xùn)練在腦卒中早期吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 98例納入觀察的腦卒中早期吞咽功能障礙患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各49例，兩組患者均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在入院48 h后開始予以吞咽訓(xùn)練，應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)對比兩組患者干預(yù)1 w后的吞咽功能，并統(tǒng)計(jì)干預(yù)結(jié)束后1 w內(nèi)的誤吸發(fā)生率。結(jié)果 觀察組洼田飲水試驗(yàn)等級明顯高于對照組，且誤吸發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 吞咽訓(xùn)練能顯著提高腦卒中早期吞咽功能障礙患者的吞咽功能，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：吞咽訓(xùn)練；腦卒中；康復(fù)護(hù)理

吞咽是人類最復(fù)雜的行為之一，是食物經(jīng)咀嚼形成食團(tuán)，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的過程，亦是人類生存的必備技能之一。當(dāng)患者腦卒中后，控制吞咽功能的延髓可能受損，導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率為51%～73%，患者可因吞咽功能障礙出現(xiàn)誤吸、誤咽和窒息，發(fā)生吸入性氣管炎或肺炎，嚴(yán)重者可因窒息危及生命，亦能因營養(yǎng)不良延長住院日，影響患者的康復(fù)和生存質(zhì)量[1]。因此，早期采取有效的吞咽訓(xùn)練對于患者的后期康復(fù)具有重要的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～12月我科收治住院的腦卒中急性期合并吞咽障礙的患者98例，所有患者均經(jīng)CT或MRI確診，且排除意識障礙、既往有咽喉部手術(shù)史、咽反射遲鈍或消失的患者。根據(jù)住院先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對照組各49例，觀察組49例患者中男33例，女16例；年齡45～80歲，平均（62.6±12.4）歲；腦梗死32例，腦出血17例。對照組49例患者中男35例，女14例；年齡45～80歲，平均（63.1±12.7）歲；腦梗死33例，腦出血16例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者性別、年齡、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理，包括心理護(hù)理：吞咽障礙的患者伴有不同程度的失望、沮喪等心理問題，護(hù)士應(yīng)多與患者交談，用贊賞、鼓勵的語言勸導(dǎo)，加強(qiáng)患者康復(fù)信心；同時(shí)可以做好家屬思想工作，讓患者家屬給予患者物質(zhì)和心理上的支持；健康宣教：患者多是第一次發(fā)病，對于病情不熟悉，對于飲食嗆咳很恐懼，應(yīng)對患者及其家屬講解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，讓他們了解。觀察組在入院48 h后開始予以吞咽訓(xùn)練。具體步驟如下：選擇合適體位：扶患者取坐位，背后用被子墊好，采取45°坐位，頸稍前屈易引起咽反射[2]。選擇合適食材：首先是食物稠度，剁碎煮爛的食物如菜泥最易吞咽，糊狀食物最不易吸入氣管，而純液體如稀湯則最易嗆入氣管，所以飲食應(yīng)根據(jù)病情的輕重及病程的發(fā)展，按煮爛的食物→剁碎的食物→正常食物的順序來調(diào)整；其實(shí)是食團(tuán)的大小，以半勺為宜，每次進(jìn)食吞咽后，讓患者再反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食。吞咽功能訓(xùn)練：包括吸吮訓(xùn)練：囑患者家屬食指戴上膠套放于患者口中，讓患者模仿嬰兒吸吮動作；喉抬高訓(xùn)練：護(hù)士把手指置于患者的甲狀軟骨的上緣，讓患者做空吞咽，輔助并讓患者體會甲狀軟骨的向上運(yùn)動；咽部冰刺激：護(hù)士用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，囑患者做空吞咽動作，反復(fù)訓(xùn)練，直到吞咽有力無口水流出[3]。④神經(jīng)電刺激：采用低頻脈沖電刺激儀進(jìn)行治療，將體表電極按說明置于甲狀軟骨皮膚表面，按儀器說明書設(shè)置好相關(guān)參數(shù)，2次/d，20 min/次。對于有明顯緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理的患者，可以先予以心理護(hù)理，調(diào)整好患者的心態(tài)，同時(shí)營造整潔、輕松、愉快的進(jìn)食環(huán)境，增強(qiáng)患者解決進(jìn)食困難的信心。對兩組患者均干預(yù)1 w，1 w后對比兩組患者的吞咽功能改善情況。

1.3觀察指標(biāo) 采用洼田飲水試驗(yàn)對比兩組患者干預(yù)后的吞咽功能，同時(shí)對干預(yù)結(jié)束后1 w內(nèi)發(fā)生誤吸的情況予以登記。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)后吞咽功能對比 對兩組患者干預(yù)1 w后的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對比，觀察組整體療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.033，P<0.05），見表1。

2.2兩組患者干預(yù)結(jié)束后1 w內(nèi)誤吸發(fā)生率對比 干預(yù)結(jié)束后1 w內(nèi)觀察組發(fā)生誤吸9例，發(fā)生率為18.4%；而對照組發(fā)生誤吸19例，發(fā)生率為38.8%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組誤吸發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.000，P<0.05）。

3討論

大量腦卒中患者早期常存在吞咽困難但臨床上對其重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及對運(yùn)動障礙的關(guān)注。吞咽功能障礙的存在輕則影響營養(yǎng)攝入及發(fā)音，降低患者生活質(zhì)量；重則誘發(fā)吸入性氣管炎或肺炎，甚至因窒息危及生命[4]。

大量腦卒中患者早期常存在吞咽困難但臨床上對其重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及對運(yùn)動障礙的關(guān)注。吞咽功能障礙的存在輕則影響營養(yǎng)攝入及發(fā)音，降低患者生活質(zhì)量；重則誘發(fā)吸入性氣管炎或肺炎，甚至因窒息危及生命[4]。既往的研究表明，腦卒中吞咽障礙的患者其吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動與正常人大致相同，只是隨意性舌運(yùn)動開始動作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)功能低下[5]。此時(shí)患者尚未忘記自己的咽下習(xí)慣，而且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮。因此，盡早進(jìn)行吞咽訓(xùn)練能有效促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)。筆者研究顯示，腦卒中合并吞咽功能障礙的患者早期吞咽功能訓(xùn)練后其1w后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果明顯優(yōu)于了對照組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，誤吸發(fā)生率也顯著低于未進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的對照組，因此對該類患者應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽訓(xùn)練才能顯著改善患者的吞咽功能，減少誤吸率[6]。當(dāng)然，筆者在臨床中亦注意到，在進(jìn)食體位的選取時(shí)，低頭向下使呼吸道關(guān)閉不足，舌根退縮不足，易嗆入氣管；當(dāng)吞咽無力時(shí)，可用溫度刺激，如用熱毛巾擦嘴，頸部，喉部以促進(jìn)喉部活動功能；另外在最初進(jìn)行吞咽訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士要全程指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)，對于剛開始接受吞咽訓(xùn)練的患者一定要有耐心，不能急躁；同時(shí)注意觀察，如一旦疑有吸入氣管，馬上用床邊吸入器將口內(nèi)與咽部食物吸出減少誤吸發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧