早復(fù)極伴胸痛21例分析

摘要：目的 通過(guò)對(duì)病例分析，了解早復(fù)極及早復(fù)極綜合征特點(diǎn)，減少誤診及漏診。方法 對(duì)21例病例進(jìn)行心電圖、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)、心臟彩超、胸片、胃鏡（4例）、冠脈造影檢查（3例）等檢查，21例早復(fù)極患者均在排除急性冠脈綜合征后行床邊下蹲運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)20～30次，使心率>90次/min左右，復(fù)查心電圖變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析心電圖ST-T的變化特點(diǎn)，協(xié)助診斷早復(fù)極。結(jié)果 21例病例中男性占76.2%，女性占23.8%，心電圖改變：胸導(dǎo)聯(lián)占57.14%，下壁導(dǎo)聯(lián)占9.52%，而混合型占33.33%。21例患者胸痛緩解前后，心肌酶學(xué)及心電圖ST段均無(wú)明顯變化，而18例行下蹲運(yùn)動(dòng)使心率增快后，16例ST 段可回落至正常，2例ST段回落未達(dá)基線，其它3例因行動(dòng)不便曾行冠脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)冠脈異常。全部患者給鎮(zhèn)靜、止痛對(duì)癥治療胸痛能很快緩解。結(jié)論 掌握早復(fù)極及早復(fù)極綜合征的特點(diǎn)，能在臨床工作中減少誤診及漏診。

關(guān)鍵詞：早復(fù)極；心電圖；胸痛

早復(fù)極是一種臨床常見(jiàn)的正常心電圖變異，主要表現(xiàn)為ST段與J點(diǎn)一起抬高，休息時(shí)更明顯，早復(fù)極綜合征與特發(fā)性心室顫動(dòng)及心臟猝死可能存在密切關(guān)系，因此清晰認(rèn)識(shí)早復(fù)極和早復(fù)極綜合征的概念，可避免發(fā)生誤診或漏診?，F(xiàn)就筆者治療的21例早復(fù)極伴胸痛的病例作臨床分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集了自2006年1月～2014年2月間本科室收治的以胸痛伴心電圖ST-T段改變的21例患者，入院診斷均為急性冠脈綜合征，其中男15例， 女性6例，年齡18～60歲。既住發(fā)現(xiàn)高血壓病3例，糖尿病史有1例。反復(fù)發(fā)作胸痛2次以上的有8例，其它均為首次發(fā)病且首次就診。

1.2臨床表現(xiàn) 胸骨前脹痛8例，全胸部隱痛伴心悸4例，伴上腹部脹痛伴惡心、嘔吐3例，心前區(qū)刺痛伴心悸、氣促3例，胸部憋悶3例，血壓升高4例。，偶發(fā)室早搏5例，偶發(fā)房早2例，上腹部壓3例。誘因?yàn)轱嬀?例、吸煙3例、運(yùn)動(dòng)勞累2例、情緒激動(dòng)3例、無(wú)明顯誘因的8例。就診時(shí)間30min～22h，胸痛持續(xù)時(shí)間1～12h之間，18例于下午～夜間發(fā)病，3例于清晨發(fā)病，心率55～80次/min左右。

1.3實(shí)驗(yàn)室資料 21例均進(jìn)行入院急診心肌酶學(xué)檢查，并均在2～6h后復(fù)查心肌酶學(xué)，全部患者肌紅蛋白、肌鈣蛋白、同工酶均正常，也無(wú)上升趨勢(shì)， LDH、 AST、 CK 、ALT部分輕度升高，但均低于正常值上限，腎功正常，空腹血糖升高2例，膽固醇及甘油三酯升高5例，低鉀2例，其中8例甲狀腺功能檢查正常。

1.4心電圖資料 早復(fù)極心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù) 2 個(gè)肢體或 / 及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)及 /或ST（在J點(diǎn)后 60 mm處）抬高≧0.1 毫伏；連續(xù) 2個(gè)前胸導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)及/ 或 ST（在 J 點(diǎn)后 60mm處）抬高≧0.2 毫伏；②和/ 或 R 波降支有切跡或粗鈍；③為了與Brugada 綜合征區(qū)別，早復(fù)極的診斷必需除外V1-V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)及/或ST抬高；④J點(diǎn)和/或ST抬高一般可持續(xù)數(shù)月至多年，抬高程度可不同，但是一般，不會(huì)回到等位線[1]。見(jiàn)表1。

1.5胃鏡檢查4例患者進(jìn)行胃鏡檢查均發(fā)現(xiàn)有慢性淺表型胃炎，未發(fā)現(xiàn)有十二指腸或食管道病變。

2 結(jié)果

患者入院后，均給予患者止痛、鎮(zhèn)靜治療，全部患者2～12h左右胸痛完全消失。排除急性冠脈綜合征后，18例在床邊行下蹲運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，方法為連續(xù)下蹲20～30次，使心率達(dá)90次/min以上時(shí)復(fù)查心電圖，16例ST 段可回落至或接近基線，20～30min左右再次復(fù)查心電圖，ST-T段均恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平，下蹲試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)1例發(fā)生胸痛、胸悶癥狀。行動(dòng)不便未行下蹲試驗(yàn)的3例患者行冠脈造影未發(fā)現(xiàn)冠脈有明顯狹窄。

3討論

早復(fù)極是臨床上常見(jiàn)的心電圖變化，患病率約3.4%，男性3.99%，女性0.46%[2]。既往認(rèn)為早復(fù)極綜合征是一種良性病變，但隨著研究的進(jìn)展，對(duì)早復(fù)極及早復(fù)極綜合征有了一個(gè)較為清晰的概念：約>95%的早復(fù)極或早復(fù)極圖形是良性的，是正常心電圖的變異，預(yù)后良好，有很少數(shù)是特發(fā)性VT/VF預(yù)測(cè)信號(hào)，定義為早復(fù)極綜合征[3]。目前早復(fù)極綜合征的新定義為：伴有VT/VF的早復(fù)極，無(wú)器質(zhì)性心臟病，無(wú)其它復(fù)極病變?nèi)玳L(zhǎng)、短QT綜合征、Brugada綜合征，未發(fā)生VT/VF的早復(fù)極則稱為早復(fù)極圖形或早復(fù)極[4]。早復(fù)極綜合征的發(fā)生機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①迷走神經(jīng)張力增高；②性激素水平；③部分心室肌“提早”復(fù)極；④離子流的區(qū)域性差異[5]。本病好發(fā)于青中年男性，有心率增快后心電圖ST-T會(huì)下降到基線水平的臨床特點(diǎn)。早復(fù)極伴胸痛誤診為心絞痛達(dá)73.3%[6]，本組21病例中患者均是以胸痛就診，心電圖均有ST-T改變而以急性冠脈綜合征收住院，經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌酶學(xué)，排除急性冠脈綜合征后，行床旁下蹲運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)觀察心電圖ST-T段變化以確診早復(fù)極。臨床實(shí)踐中早復(fù)極有較高的發(fā)現(xiàn)率，且以中青年男性好轉(zhuǎn)發(fā)，因部分患者有胸痛、胸悶、心悸癥狀，伴有心電圖ST-T段改變更易誤診為急性冠脈綜合癥。診療過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)鑒別，減少誤診，同時(shí)警惕早復(fù)極綜合，因其有VT/VF的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)著重了解：有原因不明的暈厥史或心臟驟停史；有暈厥或猝死家族史；有早復(fù)極家族史，尤其是男性患者。治療方面，無(wú)癥狀的早復(fù)極患者無(wú)需治療，而并發(fā)VT/VF電風(fēng)暴的急性期患者使用靜脈異丙腎上腺素有效，慢性期最有效的為奎尼丁口服，植入ICD也是一種有效的治療方法[7]。

結(jié)語(yǔ)，基于早復(fù)極和早復(fù)極綜合征的新概念，對(duì)伴有早復(fù)極圖形的胸痛、胸悶的患者既不能掉以輕心，也不能草木皆兵，除應(yīng)與急性冠脈綜合征、心包炎、肺梗塞、Brugada綜合征等鑒別外，尚需嚴(yán)防早復(fù)極綜合征的漏診，詳細(xì)詢問(wèn)患者本人及家族病史、動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌酶學(xué)和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是鑒別器質(zhì)性病變及診斷早復(fù)極和早復(fù)極綜合征的關(guān)鍵。

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