全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取出下腔靜脈濾器后的護理

摘要：目的 總結(jié)合并下肢深靜脈血栓患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取出下腔靜脈濾器的護理要點。方法 對20例髖關(guān)節(jié)病變合并下肢深靜脈血栓形成患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同期植入下腔靜脈濾器，術(shù)后進行康復(fù)指導(dǎo)和抗凝治療，術(shù)后2w取出下腔靜脈濾器，術(shù)后進行細致觀察與護理。結(jié)果 20例患者下腔靜脈濾器均成功取出，無肺栓塞發(fā)生，無抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。無穿刺部位血腫、假性動脈瘤及動靜脈漏發(fā)生。結(jié)論 對于合并下肢深靜脈血栓患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取出下腔靜脈濾器，實施針對性的護理措施，可顯著提高患者的治療效果及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器；護理

深靜脈血栓形成（DVT）指在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的病理性栓塞或栓子形成，一般好發(fā)于下肢，多見于術(shù)后及長期臥床者，尤其多發(fā)于骨科患者中，由于臨床癥狀不明顯從而在臨床工作中易被忽視，在診斷及治療過程中一旦發(fā)生血栓脫落，則有引發(fā)肺動脈栓塞（PE）的危險。由此可見DVT是一種嚴重危害患者健康和生命的疾患，有文獻報道[1-3]，在未能及時診斷并治療的PE患者中，有大約26%的患者會出現(xiàn)致命的栓塞事件，并最終導(dǎo)致死亡。72%的PE緣于下肢DVT患者血栓脫落[4]。隨著藥物抗凝和術(shù)后早期的主、被動活動等物理預(yù)防措施的使用，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的風險顯著降低[5] 。下腔靜脈濾器（inferior vena cavafilter，IVCF）的應(yīng)用，極大降低了此類患者圍手術(shù)期死亡[6-7]。但臨時性和（或）可轉(zhuǎn)換性濾器的低取出率限制了此類濾器的應(yīng)用[8]，我們回顧性研究我院2013年1月～2015年2月20例合并下肢深靜脈血栓在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后植入下腔靜脈濾器并在術(shù)后2w成功取出，取得較好的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 2013年1月～2015年2月20例患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并術(shù)中預(yù)防性植入下腔靜脈濾器。其中男15例，女5例，年齡45～62歲，平均年齡（51.35±8.36）歲。術(shù)后常規(guī)進行康復(fù)鍛煉，皮下給予低分子肝素同時口服利伐沙班抗凝治療。術(shù)后2w下肢腫脹減輕，肌張力下降接近正常，患肢周徑明顯縮小，具備取出下腔靜脈濾器條件。

1.2 方法 濾器取出標準設(shè)定為：未捕獲血栓者、捕獲血栓直徑<10 mm者、或經(jīng)溶栓后濾器內(nèi)血栓直徑<10 mm者。濾器取出手術(shù)過程：Seldinger技術(shù)股靜脈穿刺置回收鞘，下腔靜脈造影觀察濾器捕獲血栓情況，經(jīng)回收鞘送入圈套器，套在濾器尾端回收槽內(nèi)，上推回收鞘將濾器拽人鞘內(nèi)，并取至體外。術(shù)后早期密切監(jiān)測患者生命體征的變化，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防各種可能的并發(fā)癥，皮下給予低分子肝素同時口服利伐沙班抗凝治療。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1 心理支持 術(shù)前多與患者溝通，用通俗易懂的語言告知患者下肢深靜脈血栓植入濾器全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的詳細情況，利用圖片、幻燈及成功病例做示教，消除患者及家屬對手術(shù)治療的恐懼感，樹立信心，達到配合治療的最佳效果[9]。

2.1.2 飲食護理 囑患者多飲水，清淡易消化飲食為主，建立良好的生活習(xí)慣，戒煙，控制血糖血脂，保持大便通暢，避免便秘，減少用力排便，防止腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流。

2.2術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 術(shù)后患者應(yīng)絕對臥床，健側(cè)腹股溝處（濾器經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺點取出）予沙袋壓迫，健側(cè)下肢禁彎曲6h。飲食宜清淡，忌油膩、辛辣飲食，多食青菜、水果，保持大便通暢，避免腹壓增加[10]。

2.2.2功能鍛煉 術(shù)后6h候即鼓勵患者做下肢主、被動活動，股四頭肌、臀肌的伸屈、外展及踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每個動作保持5s，20～30次為一組，2～3組/d，在護士指導(dǎo)下進行髖與膝關(guān)節(jié)的伸屈運動，上述訓(xùn)練要循序漸進，量力而行，如出現(xiàn)肌肉酸痛，須進行休息，如肌肉酸痛明顯可口服消炎痛片。

2.2.3 抗凝護理 皮下給予低分子肝素同時口服利伐沙班抗凝治療。各項護理操作動作輕柔，防止機械性損傷。注意觀察有無淤血、淤斑，鼻出血及牙齦出血，有無血尿，黑便及嘔血等情況?；颊邞?yīng)禁止刷牙，防止粘膜出血。盡量使用留置針輸液，穿刺點應(yīng)加壓止血5min，禁止動脈穿刺和肌內(nèi)注射，定時檢查出、凝血時間調(diào)節(jié)藥物劑量[11]。

2.2.4并發(fā)癥觀察 嚴密觀察有無穿刺相關(guān)并發(fā)癥：穿刺部位血腫，假性動脈瘤及動靜脈瘺發(fā)生。有無胸痛、呼吸困難等癥狀性肺栓塞[12]。下腔濾器取出并發(fā)癥如下腔靜脈穿孔、下腔靜脈夾層、氣栓等[13]。呼吸系統(tǒng)：加強翻身叩背，鼓勵咳嗽、咳痰預(yù)防肺部感染。預(yù)防關(guān)節(jié)脫位：保持正確體位。安全防范：患者臥床期間防墜床，加強巡視，專人陪護，安床檔?；颊呦麓不顒雍?，光線充足，專人陪護，穿防滑鞋。

2.2.5 生活指導(dǎo) 囑患者半年內(nèi)禁止下蹲，盤腿坐、繞腿、坐矮板凳、髖關(guān)節(jié)不能深曲、內(nèi)收、外旋，以防關(guān)節(jié)脫位。使用坐便器，拿東西時先轉(zhuǎn)向東西一側(cè)，避免屈曲髖關(guān)節(jié)活動。術(shù)后6～8w患肢可逐漸負重，避免外力撞或擊，避免持續(xù)劇烈活動。

3 結(jié)果

所有患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后14 d局部麻醉下經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，造影明確髂靜脈、下腔靜脈通暢后。運用濾器捕捉器和回收導(dǎo)管將IVCF回收，取出的患者中5例IVCF尖端出現(xiàn)0.5cm大小陳舊血栓，4例IVCF表面存在絮狀血栓，其他11例無血栓痕跡。所有入選患者術(shù)后無肺栓塞發(fā)生，無抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。無穿刺部位血腫、假性動脈瘤及動靜脈漏發(fā)生。

4 討論

下肢深靜脈血栓脫落的栓子造成肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥，下腔靜脈濾器是防止血栓脫落引起肺栓塞的有效方法，目前已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，IVCF長期植入體內(nèi)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，尤其是永久濾器對年輕或妊娠女性患者造成的安全威脅日益引起關(guān)注[14]，目前對于骨科創(chuàng)傷患者合并下肢深靜脈血栓傾向于采用臨時濾器或可回收濾器。既可以作為永久性濾器長期置人體內(nèi)，又可以在一定時間內(nèi)取出，能有效避免上述單純永久性濾器的不足，受到越來越多的關(guān)注。本組患者放置的下腔靜脈濾器在2w時發(fā)現(xiàn)部分濾器上附有攔截血栓，取出過程順利，濾器上附著的血栓為絮狀血栓，證明了濾器置入后確實能夠攔截脫落血栓，有效地防止了肺栓塞的發(fā)生。術(shù)前以及術(shù)后護理簡單，護理相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，進一步融洽了護患關(guān)系。此種手術(shù)獲得成功，不僅要求要具有先進的醫(yī)療技術(shù)和良好的影像設(shè)備，同時臨床醫(yī)師還要妥善處理患肢，合理應(yīng)用抗凝及擴血管藥物，并且做好精心細致的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理也是非常關(guān)鍵的一步。通過總結(jié)20例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取出下腔靜脈濾器的護理，我們體會到采取積極有效的護理措施，在介入治療深靜脈血栓中必不可少，護士應(yīng)具有豐富的專業(yè)理論知識、相關(guān)的藥理學(xué)知識，儀器的熟練使用，有效而完善的護理，在保障治療效果起到積極支持作用，促進了病情的恢復(fù)，避免了并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

參考文獻：

[1] Heit JA， Melton LJ， Lohse CM， et a1. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients vs community residents[J].Mayo Clin Proc，2001，76（11）：1102-1110.

[2] Parvizi J， Huang R， Raphael I J， et al. Symptomatic pulmonary embolus after joint arthroplasty： stratification of risk factors[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472（3）：903-912.

[3] Koo KH， Choi JS， Ahn JH，et al.Comparison of clinical and physiological efficacies of different intermittent sequential pneumatic compression devices in preventing deep vein thrombosis： a prospective randomized study[J].Clin Orthop Surg，2014 ，6（4）：468-475.

[4] Bell WR， Simon TL. Current status of pulmonary thromboembolic disease： pathophysiology，diagnosis，prevention，and treatment[J].Am Heart J， 1982， 103（2）：239-262.

[5] Mirdamadi A1， Dashtkar S， Kaji M，et al. Dabigatran versus Enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty： A randomized clinical trial[J]. ARYA Atheroscler，2014，10（6）：292-297.

[6] Meltzer AJ， Graham A， Kim JH，et al.Clinical， demographic， and medicolegal factors associated with geographic variation in inferior vena cava filter utilization： an interstate analysis[J].Surgery，2013，153（5）：683-688.

[7] Sarosiek S， Crowther M， Sloan JM. Indications， complications， and management of inferior vena cava filters： the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I trauma center[J].JAMA Intern Med，2013，173（7）：513-517.

[8] Spaniolas K1， Velmahos GC， Kwolek C，et al. Bedside placement of removable vena cava filters guided by intravascular ultrasound in the critically injured[J]. World J Surg，2008，32（7）：1438-1443.

[9] 張麗. 護理干預(yù)對下腔靜脈濾器植入術(shù)聯(lián)合溶栓抗凝治療下肢深靜脈血栓的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013，22（19）：2148-2149.

[10]徐慧. 臨床護理路徑在下肢深靜脈血栓濾器植入術(shù)中的應(yīng)用[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（5）：173.

[11] 陳美麗.下肢深靜脈血栓形成介入治療的圍手術(shù)期護理[J].國際護理學(xué)雜志，2012，31（8）：1541-1543.

[12] 潘燁，趙塘，孫玉強，等.下肢骨創(chuàng)傷并深靜脈血栓行下腔靜脈濾器植入的單中心回顧性研究[J].中華外科雜志，2014，52（4）：254-257.

[13] 邵明哲，趙琚，梅家才，等. 下腔靜脈濾器取出的并發(fā)癥及處理[J].中華普通外科雜志，2013，28（10）：778-781.

[14]石贊，符偉國.下腔靜脈濾器在下肢急性靜脈血栓形成中的應(yīng)用評價[J].上海醫(yī)藥，2009，32（8）：654-657.

編輯/肖慧