住院患者發(fā)生院內(nèi)猝死的原因分析與對(duì)策

摘要：通過分析5例在院內(nèi)發(fā)生猝死患者的死亡原因，提出要關(guān)注重點(diǎn)患者、重點(diǎn)癥狀、重點(diǎn)人員、安全風(fēng)險(xiǎn)的管理，提高護(hù)士觀察病情變化和早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，有效降低意外事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：住院患者；猝死；原因分析；對(duì)策

猝死是最嚴(yán)重的臨床事件，世界衛(wèi)生組織將猝死定義為1h內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預(yù)期的突然死亡[1]。臨床上，患者突發(fā)猝死大多是在病情穩(wěn)定或已明顯改善，或無明顯癥狀因受到不良刺激而突發(fā)病情變化隨即死亡。患者猝死前常無任何先兆，其死亡非常迅速，85%在病情驟變后30 min內(nèi)死亡，令人措手不及[2]。由于它比較突然，在醫(yī)療過程當(dāng)中，家屬很難接受患者死亡的事實(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不理解，并且產(chǎn)生很多猜疑，常常引起糾紛和醫(yī)鬧，給醫(yī)務(wù)人員造成很大的工作壓力，為此，回顧2009年1月～2012年6月在我院住院患者發(fā)生院內(nèi)猝死的患者5例，引起糾紛3例，分析患者死亡的原因和糾紛的特點(diǎn)，我們提出相應(yīng)的對(duì)策，以避免類此糾紛的發(fā)生?？偨Y(jié)如下。

1臨床資料

院內(nèi)猝死患者的一般資料，見表1。

2猝死的原因分析

2.1肺栓塞是長(zhǎng)期臥床患者的主要致死原因 本組病例心內(nèi)科患者、婦產(chǎn)3科的產(chǎn)婦是肺栓塞引起的，兩例患者都是長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)減少形成 DVT（深靜脈血栓），栓子脫落并發(fā)肺栓塞。誘發(fā)DVT形成的因素是多方面的，比如年齡增加DVT的易患因素也隨之增加。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因此DVT的發(fā)病率較年輕人高。評(píng)估患者有吸煙病史，因?yàn)槲鼰熓窃S多心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起周圍血管管壁變厚，管腔狹窄和血流減慢，同時(shí)尼古丁又可促進(jìn)血小板積聚，由于組織缺氧，造成代償性紅細(xì)胞增多癥，使血液粘稠的增加，發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性增高[3]。產(chǎn)婦因本身處于高凝狀態(tài)，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態(tài)，有可有促使靜脈血栓發(fā)生，手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后1～4 d是發(fā)生深靜脈血栓的高峰期，血栓發(fā)生率為40%～70%[4]。此例患者引發(fā)糾紛案。

2.2突發(fā)性腦出血形成腦疝是神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科患者的主要致死原因 猝死病因占首位是冠心病所致急性心肌梗死或惡性心律失常，其次為腦出血所致腦疝、肺栓塞、急性壞死性胰腺炎、消化道出血等，和文獻(xiàn)報(bào)道猝死病因基本一致[5]。本組神經(jīng)內(nèi)科患者因年齡較大，平時(shí)有精神恍惚，護(hù)士在巡視病房時(shí)，患者比較安靜，認(rèn)為是正常的睡眠，沒引起重視，等發(fā)現(xiàn)患者呼吸異常時(shí)，瞳孔已散大，失去搶救時(shí)機(jī)。神經(jīng)外科患者顱底骨折，是顱腦外傷中最輕的，當(dāng)時(shí)患者神志清楚，自述頭疼，醫(yī)務(wù)人員自認(rèn)為頭疼是顱腦外傷患者常有的癥狀，肌注安定10 mg，2 h后患者突然出現(xiàn)呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡，引發(fā)了一起糾紛案。

2.3心力衰竭是產(chǎn)科合并心肌病的主要致死原因 孕婦的總血容量較非孕期增加，一般于妊娠6 w開始，32～34 w達(dá)高峰，較妊娠前增加30%～45%，血容量增加引起心排出量增加和心率加快，心臟工作量增大，同時(shí)子宮增大心臟向左前移位，大血管扭曲，均增加心臟負(fù)擔(dān)，易使心臟病孕婦發(fā)生心力衰竭。在分娩期，尤其是第二產(chǎn)程心臟負(fù)擔(dān)最重，第三產(chǎn)程，胎兒娩出后腹壓降低，大量血液流向內(nèi)臟，而胎盤娩出后胎盤循環(huán)停止，宮縮使血竇內(nèi)的血液涌向體循環(huán)，使回心血量驟增，這兩種血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，患心臟病孕婦極易發(fā)生心衰甚至死亡[6]。本例產(chǎn)婦雙胎妊娠合并心肌病，是并發(fā)心衰的高?；颊撸由鲜中g(shù)的刺激，促使產(chǎn)婦心衰死亡，引發(fā)了糾紛案。

2.4告知不到位是猝死患者引起糾紛的主要原因 本組死亡病例的患者文化程度較低，對(duì)某些潛在的危險(xiǎn)因素，如吸煙、長(zhǎng)期臥床易發(fā)生血栓，顱內(nèi)疾病、腦外傷有潛在的發(fā)生腦疝，心臟病患者多胎妊娠有心衰的危險(xiǎn)等，患者及家屬對(duì)這些危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)療效果期望值高，臨床上醫(yī)務(wù)人員防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)弱，往往注重入院時(shí)、手術(shù)前、病情較重的患者的溝通告知，而忽略了出院前、病情穩(wěn)定時(shí)、特殊體質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)告知，這與有醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情及風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)不足有關(guān)。

3對(duì)策

3.1關(guān)注重點(diǎn)患者 從患者入院起，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，尤其是特殊患者如老年人、特殊體質(zhì)、多胎妊娠等風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)家屬特殊的患者重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)的告知，長(zhǎng)期臥床和手術(shù)后的患者根據(jù)病情指導(dǎo)床上活動(dòng)或早期下床活動(dòng)，吸煙者戒煙，讓患者及家屬明白發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)及預(yù)防措施，取得患者的配合，床上主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)和肢體的被動(dòng)按摩是預(yù)防深靜脈血栓形成的有效措施，同時(shí)應(yīng)用藥物預(yù)防，低分子肝素半衰期長(zhǎng)，皮下注射生物利用率高，出血的危險(xiǎn)性小，劑量單一，使我們預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的首選藥[7]。一般用量為3000～5000 U皮下注射，1次/d。長(zhǎng)期臥床的的老年人或術(shù)后的患者，活動(dòng)雙下肢并及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，防止因血液濃縮形成高凝狀態(tài)而誘發(fā)下肢神靜脈血栓，且避免在下肢輸液，特別是反復(fù)穿刺，對(duì)血管有刺激的藥物要給于稀釋，避免誘發(fā)深靜脈血栓的一切因素，預(yù)防深靜脈血栓脫落引起肺栓塞的發(fā)生。

3.2 關(guān)注重點(diǎn)癥狀 在臨床護(hù)理工作中，嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理管理，按護(hù)理級(jí)別巡視病房，多與患者進(jìn)行溝通交流，重視患者及家屬反應(yīng)的問題，不能草帥答復(fù)，細(xì)節(jié)決定成敗同樣適用于我們的護(hù)理工工作，細(xì)小簡(jiǎn)單的發(fā)熱、嘔吐、頭痛等我們都應(yīng)引起重視，認(rèn)真分析產(chǎn)生的原因，不能認(rèn)為安靜狀態(tài)和睡眠時(shí)是\"安全\"時(shí)間，不出病房是\"安全\"地點(diǎn)[8]。護(hù)士的正常查房和巡視是發(fā)現(xiàn)病情的主要途徑，白天查房和夜間巡視查房同等重要，病情的輕、重都需高度重視，本組病例除產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后4 h心衰外，其余4例均發(fā)生于患者病情穩(wěn)定，甚至即將出院的患者，因病情穩(wěn)定時(shí)醫(yī)務(wù)人員易放松警惕，因此，我們護(hù)士應(yīng)吸取教訓(xùn)，不論什么時(shí)間、什么患者、有無領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督，我們一定要做到\"慎獨(dú)\"不放過每一例患者、每一個(gè)癥狀。

3.3關(guān)注重點(diǎn)人員 臨床上最先發(fā)現(xiàn)患者猝死的通常是護(hù)士，及時(shí)恰當(dāng)?shù)膿尵仁墙档筒∷缆实闹匾侄?。初?jí)職稱的護(hù)士由于知識(shí)和技能的限制，獨(dú)立完成夜間患者的病情及時(shí)觀察、合理判斷及有效處置尚有困難，從管理上應(yīng)注重合理排班、重點(diǎn)關(guān)注[9]。加強(qiáng)年輕護(hù)士理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。制定合理的工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，明確各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)，實(shí)行彈性排班制度，新老搭配一對(duì)一的帶教，使年輕護(hù)士盡快適應(yīng)臨床工作的需要，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的無縫隙護(hù)理。注重年輕護(hù)士急救知識(shí)培訓(xùn)，模擬演練，熟練掌握危重患者的搶救技術(shù)，提高護(hù)士的觀察能力和搶救的成功率。護(hù)理工作是一項(xiàng)腦力與體力并舉，且與人的生命健康密切相關(guān)的工作，工作中護(hù)士常常要獨(dú)自面對(duì)許多突發(fā)狀況，若護(hù)士沒有獨(dú)立判斷和解決問題的能力，便不能很好的勝任工作，也不能為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理[10]。

3.4關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)管理 加強(qiáng)安全管理知識(shí)培訓(xùn)，提高防范糾紛的能力。就當(dāng)前糾紛的特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，患者及家屬的維權(quán)意識(shí)比較超前，我們醫(yī)務(wù)人員的防范糾紛的意識(shí)相比較滯后，應(yīng)教育醫(yī)務(wù)人員從思想上引起重視，時(shí)刻提高警惕，醫(yī)療護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生在任何患者、任何時(shí)段、任何治療和護(hù)理過程當(dāng)中，因此應(yīng)加強(qiáng)事先告知，學(xué)會(huì)用\"膠皮話\"與患者交流，應(yīng)將患者的病情可能出現(xiàn)的病情變化和每項(xiàng)操作的目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者和家屬，特殊治療、護(hù)理、檢查應(yīng)征得患者同意，履行簽字手續(xù)，這即使尊重患者的權(quán)利也是醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)的需要[11]。就本組猝死病例來看，年齡越小發(fā)生糾紛的幾率大，尤其產(chǎn)科、神經(jīng)外科的患者，履行簽字和告知是非常有必要的，在一定程度上能預(yù)防糾紛的發(fā)生。

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編輯/肖慧