65例妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床分析

摘要：目的 分析妊娠合并甲狀腺功能減退對妊娠結(jié)局及胎兒的影響。方法 選取2014年6月～12月在我院分娩的65例妊娠合并甲狀腺功能減退患者作為觀察組，其中30例通過甲狀腺激素正規(guī)替代治療至足月妊娠，設(shè)為正規(guī)治療組，35例未通過甲狀腺激素正規(guī)替代治療或未治療，設(shè)為未正規(guī)治療組；同時選取同期在我院分娩的正常孕婦65例作為對照組進(jìn)行對比，整合性分析臨床實驗。結(jié)果 未經(jīng)甲狀腺激素正規(guī)替代治療者孕期糖代謝異常、早產(chǎn)及新生兒低體重率均明顯高于正規(guī)治療者及正常孕婦，而正規(guī)治療者與正常孕婦之間無明顯差異；在65例妊娠合并甲狀腺功能減退患者新生兒中未發(fā)現(xiàn)畸形及先天性甲狀腺功能減退者。結(jié)論 及時給予妊娠合并甲狀腺功能減退者進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，定期監(jiān)測FT3，F(xiàn)T4，TSH水平，調(diào)整甲狀腺激素的用藥劑量，密切觀察并發(fā)癥，減少妊娠不良結(jié)局。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能減退；妊娠

女性為甲狀腺功能減退的高發(fā)人群，近年來，隨著對妊娠合并甲狀腺功能減退的認(rèn)識和重視程度的加深，加強孕期甲狀腺激素水平的篩查與處理，妊娠合并甲狀腺功能減退病例越來越多見。所以，在妊娠期間要對孕婦的甲狀腺激素水平進(jìn)行監(jiān)測，避免甲狀腺功能減退造成的不良妊娠結(jié)局。本文選取我院2014年6月～12月住院分娩的妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦，了解其妊娠結(jié)局、妊娠合并癥及并發(fā)癥和胎兒情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年6月～12月在我院分娩的65例妊娠合并甲狀腺功能減退患者及其新生兒臨床資料作為觀察組，觀察組患者年齡23～39歲，平均年齡30.23歲，分娩孕周28～40+6w，平均孕周（37.57±2.78）w，孕次1～6次，產(chǎn)次0～2次。65例患者中陰道分娩23例，剖宮產(chǎn)42例。甲狀腺功能減退的原因包括：慢性甲狀腺炎63例，繼發(fā)于甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后1例，甲狀腺功能亢進(jìn)治療后繼發(fā)甲狀腺功能減退1例。其中30例通過甲狀腺激素正規(guī)替代治療至足月妊娠，設(shè)為正規(guī)治療組，35例未通過甲狀腺激素正規(guī)替代治療或未治療，設(shè)為未正規(guī)治療組。同時隨機選取同期在我院分娩的無甲狀腺功能減退及其他合并癥的65例患者及其新生兒臨床資料作為對照組進(jìn)行對比。

1.2方法

1.2.1 對65例妊娠合并甲狀腺功能減退患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，包括年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式、是否合并糖代謝異常，是否有妊娠期高血壓疾病以及母兒妊娠結(jié)局等。

1.2.2 實驗室診斷方法 對孕婦靜脈血及產(chǎn)后72h取新生兒足血進(jìn)行甲狀腺激素水平監(jiān)測，檢測血清促甲狀腺素（TSH）、血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3），采用放射免疫法。

1.2.3 治療方法 當(dāng)TSH高于正常水平或FT3/FT4低于正常水平或患者出現(xiàn)臨床癥狀體征時，調(diào)整左旋甲狀腺激素用量，使妊娠初期TSH<2.5mIU/L，妊娠中晚期 TSH<3.0 mIU/L。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 觀察組中正規(guī)治療組平均年齡為30歲，未正規(guī)治療組平均年齡為30.43歲，對照組平均年齡為30.12歲，三組結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.409，P=0.684）。在65例妊娠合并甲狀腺功能減退患者新生兒中未發(fā)現(xiàn)畸形及先天性甲狀腺功能減退者。妊娠合并甲狀腺功能減退患者占同期住院分娩孕婦總數(shù)（3824）的1.7%。

2.2早產(chǎn) 正規(guī)治療組早產(chǎn)1例（3.33%），未正規(guī)治療組早產(chǎn)8例（22.8%），對照組早產(chǎn)5例（7.69%），三組結(jié)果之間存在顯著性差異（P=0.021）。正規(guī)治療組與未正規(guī)治療組差異顯著（P=0.021），正規(guī)治療組與對照組無顯著性差異（P=0.417），未正規(guī)治療組與對照組差異顯著（P=0.031）。

2.3 新生兒出生體重 觀察組中正規(guī)治療組新生兒平均出生體重為（3412.17±379）g，未正規(guī)治療組新生兒平均出生體重為（3035.31±704）g，對照組新生兒平均出生體重為（3350±401）g，三組結(jié)果之間存在顯著性差異（P=0.017）。正規(guī)治療組與未正規(guī)治療組差異顯著（P=0.011），正規(guī)治療組與對照組無顯著性差異（P=0.376），未正規(guī)治療組與對照組差異顯著（P=0.012）。

2.4 產(chǎn)后出血 觀察組中正規(guī)治療組產(chǎn)后出血1例（3.33%），未正規(guī)治療組產(chǎn)后出血2例（5.71%），對照組產(chǎn)后出血1例（1.53%），三組結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.512）。

2.5 糖代謝異常 觀察組中正規(guī)治療組妊娠期糖尿病1例（3.33%），未正規(guī)治療組妊娠期糖尿病9例（25.7%），對照組妊娠期糖尿病5例（7.69%），三組結(jié)果之間存在顯著性差異（P=0.031）。正規(guī)治療組與未正規(guī)治療組差異顯著（P=0.016），正規(guī)治療組與對照組無顯著性差異（P=0.661），未正規(guī)治療組與對照組差異顯著（P=0.013）。

2.6 妊娠期高血壓疾病 觀察組中正規(guī)治療組妊娠期高血壓疾病1例（3.33%），為重度子癇前期，未正規(guī)治療組妊娠期高血壓疾病3例（8.57%），其中2例為重度子癇前期，1例為妊娠期高血壓，對照組妊娠期高血壓疾病3例（4.61%），三組結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.600）。見表1。

3 討論

3.1 妊娠合并甲狀腺功能減退癥及其患病率 妊娠合并甲狀腺功能減退是一種較少見的并發(fā)癥，Casey等[5]研究表明妊娠合并甲狀腺功能減退的發(fā)病率為2.3%，發(fā)病率不同與各醫(yī)院疾病篩查的情況有關(guān)。妊娠可從很多方面影響甲狀腺功能，妊娠期間母體血容量增加，形成碘稀釋，腎血流量增加，導(dǎo)致排碘增加，血清中無機碘濃度下降，可形成所謂的碘饑餓。在甲狀腺功能欠佳的孕婦中，由于甲狀腺自身免疫現(xiàn)象或存在碘缺乏，可以出現(xiàn)甲狀腺功能低下 [14]。

3.2妊娠合并甲狀腺功能減退癥對孕婦及胎兒的影響

3.2.1甲狀腺功能減退和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性的婦女自然流產(chǎn)的機率隨TSH水平增加而增高，TSH值每增加一倍，流產(chǎn)機率增加60%，對有自然流產(chǎn)史患者及試管嬰兒輔助生殖者常規(guī)檢查甲狀腺功能尤其重要，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)立即補充甲狀腺激素；而對于不明原因的不孕患者要考慮甲狀腺功能減退的可能。不孕婦女中甲狀腺功能減退發(fā)生率明顯增高，在卵巢衰竭、排卵障礙者中甲狀腺功能減退的發(fā)生率分別為40.0%和15.4%。胎兒甲狀腺于孕10～12w開始形成，18～20w胎兒的下丘腦、垂體、甲狀腺軸開始形成并分泌TSH。甲狀腺激素對胎兒腦的發(fā)育有重要作用，新觀點認(rèn)為甲狀腺激素可透過胎盤，動物實驗顯示可以在胎兒體內(nèi)檢測到母體的T4[6]，中孕期以前，胎兒甲狀腺激素完全依賴母體供應(yīng)[7]，胎兒后天的經(jīng)審核運動技能的發(fā)育依賴母體健全的甲狀腺功能[8]。Pop[9]等指出：在孕12w時，如果母體游離甲狀腺激素的水平低于第十百分位，新生兒在10個月時精神運動異常的風(fēng)險較對照組高5.8倍。研究同時表明，如果對甲狀腺功能減退孕婦給予甲狀腺素片治療，兒童智力發(fā)育將不會受到影響[5]。

3.2.2 甲狀腺功能減退孕婦早產(chǎn)風(fēng)險、低出生體重兒的機率較正常孕婦明顯升高。而且其風(fēng)險在合并TPOAb陽性時增加[15]。單忠艷[1，2]報道妊娠前半期28.86%的甲減婦女TPOAb陽性。妊娠早期TPOAb陽性的孕婦，即使甲狀腺功能在正常范圍，其胎兒亦有可能發(fā)生智力發(fā)育缺陷，且新生兒低體重率及妊娠間流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率均有所上升。王森[4]等報道：血清TSH>2.5 mIU/L的孕婦流產(chǎn)率明顯高于TSH正常者（P<0.05），且經(jīng)甲狀腺素替代治療后，流產(chǎn)率明顯降低。甲減孕婦發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險亦較正常婦女增高，Casey等[5]的一項研究證實甲狀腺功能減退婦女在孕34w之前分娩的危險性明顯增高，妊娠合并甲狀腺功能減退者新生兒平均出生體重低于正常孕婦，小于胎齡兒的發(fā)生率也高于正常孕婦[5]。本實驗中未正規(guī)治療組早產(chǎn)率及新生兒低體重率明顯高于正規(guī)治療組及對照組。而正規(guī)治療組與對照組之間無明顯差異。

3.2.3妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病機率增高。這可能與甲狀腺功能減退引起血脂代謝及血管功能異常有關(guān)。Anna[10]等報道甲狀腺功能減退孕婦合并子癇、先兆子癇及妊娠期高血壓的發(fā)病率分別為22%、15%和7.6%。本實驗中三組結(jié)果未見明顯差異。

3.2.4甲狀腺激素缺乏會致造血功能抑制。紅細(xì)胞生成素減少。胃酸缺乏及維生素吸收障礙。2/3妊娠合并甲狀腺功能減退患者可伴輕、中度貧血。且多為正常色素貧血和小細(xì)胞低色素貧血，少數(shù)（約14%）伴惡性貧血[11]。故在孕期檢查中，對貧血孕婦應(yīng)注意篩查甲狀腺功能。本實驗因僅限于住院患者，而大多數(shù)孕婦已于門診積極補血治療，故未作相關(guān)統(tǒng)計研究。

3.2.5 Lois等[12]考慮I型糖尿病是妊娠合并甲狀腺功能減退的高危因素，22.5%I型糖尿病患者有甲狀腺功能異常，而妊娠合并甲狀腺功能減退又可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，其機率可達(dá)47%[3]。研究表明高齡及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-ab）陽性是I型糖尿病患者發(fā)生甲狀腺功能減退的高危因素 [13]。本實驗中未正規(guī)治療組患者孕期糖代謝異常率明顯高于正規(guī)治療組及對照組。而正規(guī)治療組與對照組之間無明顯差異。

3.3妊娠合并甲狀腺功能減退癥的治療意義和目的 現(xiàn)階段臨床醫(yī)生對甲狀腺功能減退的妊娠在逐漸增強。在工作中要大力宣傳，普及甲狀腺疾病的相關(guān)知識，提高婦女保健意識，預(yù)防碘缺乏。2004年4月美國專題研討會建議對以下高危人群篩查：①具有甲狀腺功能減退癥或既往有自身免疫性甲狀腺炎的患者；②具有甲狀腺疾病或既往有自身免疫性疾病家族式的患者；③篩查中發(fā)現(xiàn)血清TSH增高者，或血清甲狀腺自身抗體陽性者。妊娠合并甲狀腺功能減退需要早期服用左甲狀腺激素（L-T4）替代治療。臨床甲減治療目標(biāo)TSH范圍：妊娠初期：0.1～2.5mIU/L，妊娠中期：0.2～3.0 mIU/L，妊娠末期：0.3～3.0 mIU/L。應(yīng)當(dāng)在妊娠前檢查TSH，如果TSH高于妊娠正常范圍上限時，應(yīng)啟動（L-T4）替代治療，TSH低于2.5 mIU/L后，再考慮妊娠，爭取做到早診斷早治療早預(yù)防。

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