淺談社區(qū)慢病自我管理的實(shí)施和工作建議

隨著我國人口老齡化的加快，慢性病（高血壓、糖尿?。┌l(fā)病人數(shù)快速上升，這不僅僅是一個(gè)健康問題，而是已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)以我社區(qū)2013年、2014年實(shí)施慢病自我管理為例說明實(shí)施情況。2013年我社區(qū)5名社區(qū)醫(yī)生接受市疾控中心以由美國斯坦佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立的標(biāo)準(zhǔn)化、版權(quán)所有的\"慢性病患者自我管理課程\"培訓(xùn)，之后在社區(qū)正式嘗試開展慢病自我管理小組活動(dòng)。方法在整個(gè)街道選取4個(gè)居住社區(qū)內(nèi)由經(jīng)過資格培訓(xùn)的兩名促導(dǎo)員同時(shí)慢性病患者舉辦4期課程。2015年開展5個(gè)自我管理小組。每期有10例慢性病患者自愿參加，共40例慢性病患者。參加者年齡46～71歲，平均58.5歲。男性22例，女性18例。一次完整課程共開展6次活動(dòng)，用\"慢性病患者自我管理課程滿意程度問卷\"和\"慢性病患者自我管理課程自我管理知識(shí)問卷在活動(dòng)開展前和活動(dòng)開展后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。慢病知識(shí)知曉率分別提高40%和60%，行為改變率提高30%和40%，血壓、血糖控制率提高15%，小組成員滿意度達(dá)到70%。由此看出實(shí)施慢病自我管理小組還是存在肯定的效果的。

創(chuàng)建一個(gè)慢病自我管理的平臺(tái)是關(guān)鍵。一個(gè)理想的平臺(tái)一定是符合社情民意的，一定是寓教于樂的，一定是有所受益的。從現(xiàn)實(shí)情況而言，在社區(qū)慢病群體中成立'慢病管理小組'是一個(gè)可行的模式。慢病自我管理活動(dòng)是以自我管理技能培訓(xùn)為主的健康教育，而非簡單的知識(shí)傳遞。在管理中患者是積極的參與者，承擔(dān)一定的自我保健職責(zé)，包括自我監(jiān)測(cè)病情（血壓值、血糖值），報(bào)告病情等，社區(qū)醫(yī)生是患者的伙伴、顧問、老師，為患者提供建議。醫(yī)生患者相輔相成，共同參與，互為支持。

慢病自我管理的任務(wù)包括： ①醫(yī)療行為的管理：如應(yīng)該如何監(jiān)測(cè)自己的病情，如何與社區(qū)醫(yī)生建立有效的聯(lián)系，及時(shí)向社區(qū)醫(yī)生報(bào)告病情，如何精明地選擇藥物，如何正確服藥等等。②角色管理：即患者不應(yīng)該放棄慢病康復(fù)的話語權(quán)，要變被動(dòng)為主動(dòng)，不是你去配合醫(yī)生，而是讓醫(yī)生配合你，支持你。③情緒管理：即如何控制自己的情緒，避免不良情緒對(duì)慢病康復(fù)的干擾和影響。

完成上述管理任務(wù)所必須掌握的基本技能是：①解決問題的技能：如怎樣發(fā)現(xiàn)問題，病情變化及其原因并報(bào)告醫(yī)生。②決策技能：如制定自我管理計(jì)劃等，包括運(yùn)動(dòng)管理、飲食管理、情緒管理、服藥管理等。③建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力：即如何使用合適的語言與醫(yī)生交流，如何準(zhǔn)確描述自己的病情，如何提高向醫(yī)生提問的效率，如何有效地獲得自己需要的答案。④尋找和利用社區(qū)資源的能力：即如何尋求社工和醫(yī)生的幫助。⑤目標(biāo)設(shè)定及制訂行動(dòng)計(jì)劃的能力：如降低體重的目標(biāo)如何實(shí)施。⑥執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃的能力：如何避免半途而廢或紙上談兵等。

指導(dǎo)醫(yī)生是傳授技術(shù)的責(zé)任人，因此，必須將慢病的常識(shí)深入淺出地傳授給患者，讓他們明白自身慢病的來龍去脈，知己知彼。每次活動(dòng)過程中，我們可以從小組成員的親身經(jīng)歷中擴(kuò)展一個(gè)話題，引出一個(gè)熱點(diǎn)問題開展討論，維持和激發(fā)小組成員的交流興趣，維持討論氣氛。凡是與慢病相關(guān)的話題都可以成為小組討論的話題。一些與慢病相關(guān)的最新健康理念和醫(yī)藥信息是最受小組成員歡迎的。及時(shí)傳遞這些信息可以有效維護(hù)環(huán)境氣氛，提高慢病自我管理小組活動(dòng)的含金量。

慢病自我管理活動(dòng)最大的'瓶頸'是管理活動(dòng)如何持續(xù)，如何激發(fā)和維護(hù)參與者的熱情和積極性。在活動(dòng)中鼓勵(lì)患者'講故事'是一種有效的嘗試。故事表面上看是講給別人聽的，但實(shí)際上是講給自己聽的。故事在啟發(fā)別人的過程中同時(shí)也啟發(fā)著自己，自己在自己故事的啟發(fā)中領(lǐng)悟慢病康復(fù)的真諦，在講故事中發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、解決問題。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：這是一種喜聞樂見的形式。因?yàn)?，每個(gè)人都是一本書，都有自己的故事，每一個(gè)慢病患者都有一段康復(fù)的曲折路徑和心理歷程，故事中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是一筆寶貴的財(cái)富，值得大家共享。利用自然的人際交往關(guān)系成立'小團(tuán)體'是一種很好的維系自助互助關(guān)系的形式。這種關(guān)系不但有良好的堅(jiān)固性，而且有很好的柔韌性。病痛分擔(dān)，快樂共享，不但培養(yǎng)私人感情，而且可形成有效的心理支持關(guān)系。在這種關(guān)系中不但可獲得安全感，而且可獲得成就感和滿足感，這對(duì)慢病的康復(fù)尤其重要和珍貴

慢病自我管理實(shí)施的工作建議：加強(qiáng)自我管理指導(dǎo)醫(yī)師培訓(xùn)， 提高服務(wù)質(zhì)量。 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員技術(shù)水平不高是居民不愿到社區(qū)接受慢性病自我管理的重要原因。建議：①建立一支高素質(zhì)的自我管理社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生隊(duì)伍， 建立比較嚴(yán)格的人員準(zhǔn)入機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制， 將各類優(yōu)秀人才引進(jìn)社區(qū)。②建立系統(tǒng)化、有針對(duì)性的培訓(xùn)機(jī)制加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。采用在職多渠道自我完善方式進(jìn)行省級(jí)、地市級(jí)培訓(xùn)和到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行各臨床科室的輪轉(zhuǎn)進(jìn)修， 提高在職社區(qū)衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及診療技術(shù)水平， 充分發(fā)揮其組織、指導(dǎo)職能， 避免和糾正社區(qū)醫(yī)師重醫(yī)輕防現(xiàn)象的發(fā)生。③建立培訓(xùn)上崗、崗位復(fù)訓(xùn)制度。調(diào)整人員專業(yè)結(jié)構(gòu)和知識(shí)結(jié)構(gòu)使其與慢性病防治目標(biāo)相適應(yīng)， 鼓勵(lì)有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和熟悉慢性病管理的人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作， 并在職稱評(píng)比等方面給予一定的優(yōu)惠政策， 不斷提高各項(xiàng)工作的質(zhì)量和效率， 提高社區(qū)！ 六位一體 的預(yù)防保健服務(wù)能力。

建立政府投入為主的多元化籌資模式， 增加慢性病管理防治的經(jīng)費(fèi)投入，以發(fā)放健康小禮品、提供特色健康服務(wù)等方式鼓動(dòng)小組成員參加自我管理活動(dòng)的熱情。培養(yǎng)患者自我管理可以減輕社區(qū)負(fù)擔(dān)， 避免很多重復(fù)投資和人力資源的浪費(fèi)，最符合成本效益原則，能有效遏制慢性病負(fù)擔(dān)快速增長的趨勢(shì)。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制的完善， 逐步建立以政府投入為主的多元化籌資運(yùn)行模式， 鼓勵(lì)社會(huì)資源投向慢性病預(yù)防和控制， 如設(shè)立慢性病防治基金等。

相信在完善的制度、充足的人力資源和經(jīng)費(fèi)的保障下， 慢病自我管理必將會(huì)更好的發(fā)揮在慢性病防治方面的積極作用。

慢病自我管理是慢病康復(fù)的大方向，是利國利民的大事好事。紅梅社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照衛(wèi)生主管部門的要求，作了很多有益的實(shí)踐，取得了患者的認(rèn)同和可喜的效果。慢病管理任重而道遠(yuǎn)。只有政府和衛(wèi)生行政部門把慢病自我管理列入'國策'，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)把慢病自我管理列入'要?jiǎng)?wù)'，社區(qū)管理部門把慢病自我管理列入'常務(wù)'，慢病患者把慢病自我管理列入'家務(wù)'，慢病自我管理才可能真正進(jìn)入良性循環(huán)，創(chuàng)建健康社區(qū)才能夠夢(mèng)想成真。

編輯/王海靜