皮膚軟組織缺損皮瓣移植術(shù)應用于糖尿病患者的護理

皮瓣是由皮膚和皮下組織構(gòu)成的組織塊，可以從身體的一處向另一處轉(zhuǎn)移。皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性遠較游離植皮小的多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣轉(zhuǎn)移前原有的色澤。故皮瓣在創(chuàng)傷及美容整形術(shù)中，是一種理想的材料。皮瓣移植是整形外科常用的手術(shù)方法。糖尿病患者免疫力下降，在血管神經(jīng)病變基礎(chǔ)上，如遇皮膚感染或非感染因素，易導致皮膚破潰[1]。糖尿病性潰瘍是糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥，為慢性難愈性潰瘍之一，病程遷延，達數(shù)月至數(shù)十年不愈，以中老年人患病率較高[2]。嚴重影響患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)有報道糖尿病截肢率為38.1%～75.0%[3]，美國住院患者截肢手術(shù)為糖尿病患者50%[4， 5]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，皮瓣轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為創(chuàng)面修復的主要治療手段，大大降低了截肢率。而老年糖尿病患者的特殊性使得其創(chuàng)面和護理也具有了特殊性，與普通患者相比則具有更大的挑戰(zhàn)性[6]。受區(qū)皮瓣創(chuàng)面難以愈合一方面和糖尿病本身有關(guān)，另一方面術(shù)前術(shù)后的護理起到了至關(guān)重要的作用，尤其是皮瓣的嚴密觀察護理，而血糖的控制則是傷口愈合的前提。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院患者4例，女性2例，男性2例，年齡為52～73歲，糖尿病病史4～10年。病變部位：足部2例，臀部2例。皮膚缺損面積3cm×2cm～4cm×5cm。其中1例臀部褥瘡內(nèi)有空洞約7cm×7cm。2例行局部皮瓣轉(zhuǎn)移加全層皮片移植術(shù)。2例行股外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)。

1.2.糖尿病病情 入院前空腹血糖8.9～11.5mmol/L，餐后血糖9.6～17.5mmol/L， 尿糖（+）～（++），4例均長期口服降糖藥和飲食控制，2例血糖控制不佳，1例并發(fā)高血壓8年。

1.3.手術(shù)前處理 術(shù)前定期換藥，小范圍清創(chuàng)，以預防感染，控制血糖，做好健康教育，做好各種術(shù)前檢查以排除糖尿病并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證。

1.4.結(jié)果 皮瓣一期愈合2例，皮瓣邊緣小面積壞死2 例，經(jīng)清創(chuàng)換藥痊愈。皮瓣一期愈合率50%，成活率97%。皮瓣愈合時間16～27 d， 平均21d。患者住院期間未發(fā)生低血糖現(xiàn)象，平均住院時間25 d。

2.護理干預

2.1術(shù)前護理干預

2.1.1控制血糖值 高血糖狀態(tài)下，機體抵抗力下降，同時血液黏稠度高，不利于血液循環(huán)，影響傷口愈合。控制血糖，可改善機體的缺血缺氧，提高皮膚的防御能力和保護能力。但是糖尿病患者進行皮瓣移植術(shù)的術(shù)前血糖需控制到什么范圍，國際國內(nèi)目前都沒有一個統(tǒng)一的具體的量化標準。積極做好糖尿病防治的“五駕馬車”，即控制飲食、藥物治療、血糖監(jiān)測、健康宣教和運動療法，由于此類患者受病變部位的影響，且又都年老體虛，故前四項顯得尤為重要，尤其是監(jiān)測七段血糖，準確記錄，為手術(shù)能否開展提供重要依據(jù)。

2.1.2 心理護理 患者均有糖尿病史，病情需要皮瓣移植修復創(chuàng)面，手術(shù)要求高，有一定風險?；颊邠氖中g(shù)成功、疼痛、傷口愈合及萬一手術(shù)失敗致殘等，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等不良情緒，護理人員應經(jīng)常巡視病房，和患者交談，傾聽了解其心理想法，針對性做好患者的心理疏導，向患者介紹成功病例、手術(shù)過程及相關(guān)手術(shù)前后注意事項，鼓勵患者積極坦然面對疾病。安慰患者，既來之，則安之，面對現(xiàn)實，看到希望，也要有一定的心理承受能力。使患者保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。

2.1.3 術(shù)前準備

2.1.3.1 皮膚準備，術(shù)前做好個人清潔衛(wèi)生，防止傷口感染，供皮區(qū)和受皮區(qū)的術(shù)前備皮時動作輕柔，防止刮破供區(qū)皮膚影響手術(shù)，向患者及其家人說明保持皮膚清潔衛(wèi)生的重要性。

2.1.3.2 術(shù)前一天備血，晚20：00后禁食禁水，術(shù)晨清潔灌腸，做好腸道準備。

2.1.3.3 病房環(huán)境要求禁煙，勿過冷過熱，故條件允許，選取朝陽單人病室，病房用空氣消毒器消毒，2 次/d，用1：1000 含氯消毒劑擦拭地面2次/d，保持床單元整潔。

2.1.4 健康宣教 此類患者不同于普通皮瓣修復患者，由于患者術(shù)后要監(jiān)測血糖，堅持服降糖藥，還要觀察皮瓣的顏色、色澤、溫度，對飲食的要求也比較高，故家屬的配合也非常重要，向家人介紹手術(shù)情況，皮瓣的異常、低血糖的表現(xiàn)等。說明術(shù)后環(huán)境及患者休息的對疾病恢復的重要性，要求減少探視，病房禁止吸煙等。術(shù)前進行必要的體位訓練，使其最大程度地適應術(shù)后的體位。

2.2術(shù)后護理干預

2.2.1 術(shù)后病情觀察

2.2.1.1 移植皮瓣的觀察護理： 血運障礙位居皮瓣移植并發(fā)癥之首。為了避免造成皮瓣的微循環(huán)障礙，防治術(shù)后皮瓣的血管危象，術(shù)后應加強觀察，并及時予以護理干預。術(shù)后24h內(nèi)每h觀察一次，3d內(nèi)每2～4h觀察1次，主要觀察移植皮瓣的顏色、溫度、皮膚張力、腫脹、毛細血管充盈度。顏色上來看，皮瓣組織正常顏色較正常皮膚稍紅。若動脈血供不足，則皮瓣顏色蒼白，腫脹不明顯。靜脈血流障礙，皮瓣顏色紫黑，腫脹明顯。用指壓法觀察皮瓣的顏色，以測定皮瓣毛細血管的充盈反應；溫度上來看，皮瓣區(qū)皮膚溫度稍低于臨近皮膚溫度，用皮溫計固定位置測皮瓣溫度，正常皮溫33～35℃，術(shù)后3h內(nèi)溫差在2℃以內(nèi)提示正常，溫差3℃或以上，伴有顏色異常，說明血液循環(huán)障礙，需及時處理；術(shù)后早期輕微腫脹是外傷和手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常組織反應，一般術(shù)后3d逐漸改善，不予處理。若腫脹明顯，皮膚出現(xiàn)水泡，說明靜脈回流受阻，應及時報告醫(yī)生，抬高患肢，予抽出水泡內(nèi)的液體等適當處理，亦可用消毒棉簽或消毒后食指腹由皮瓣遠端向蒂部方向按摩，每15 min 1次，10 min/次左右。術(shù)后嚴禁患者吸煙、飲酒，以免引起皮瓣內(nèi)小血管收縮。血小板凝聚，導致皮瓣有效血流量及皮瓣成活率下降。各種引流管保持通暢，觀察引流液體的色、質(zhì)、量。保持一側(cè)強迫體位，良好的固定肢體，使皮瓣交叉轉(zhuǎn)移保持固定位置，避免牽拉的張力或扭轉(zhuǎn)折疊皮瓣蒂部，影響皮瓣的血供或靜脈回流。敷料包扎松緊適宜，注意避免皮瓣近心端有過緊繃帶纏繞，導致動脈血供不暢和靜脈回流受阻。術(shù)后良好的護理及監(jiān)測使皮瓣血運障礙及時被發(fā)現(xiàn)并得到及時處理非常重要，否則將導致不良后果。

2.2.1.2 全身情況的觀察 觀察患者四肢末梢的溫度、顏色、感覺及切口滲血等情況，術(shù)后心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察神志及生命體征，尤其是血壓變化，如血壓下降應及時補充血容量，因血容量不足可使心搏出量減少，周圍血管收縮，影響皮瓣供血，威脅皮瓣存活。定時復查酮體，如發(fā)現(xiàn)患者反應遲鈍、嗜睡、血壓下降、脈搏細速、呼吸深快及帶蘋果味、尿少等，立即通知醫(yī)生進行處理。

2.2..2 控制血糖： 堅持正確測量七段血糖，準確及時記錄。術(shù)后2～3 d血糖波動最大， 可能與手術(shù)的應激反應、糖尿病本身、麻醉和精神因素等多方面有關(guān)。糖尿病對手術(shù)的影響主要取決于術(shù)后2 w血糖的控制。堅持口服降糖藥，餐前服用，有肝腎功能減退者不宜使用。根據(jù)藥物的區(qū)別準確掌握給藥時間，胰島素在餐前30min皮下注射，諾和銳在餐前5min皮下注射，確保進餐后血糖升高時間與胰島素開始作用時間一致，不會誘發(fā)低血糖。治療過程中根據(jù)血糖、尿糖變化及時調(diào)整藥量。注射部位經(jīng)常輪換以免皮下硬節(jié)影響吸收；注射后觀察有無疲乏、饑餓、頭昏、出汗、心悸等低血糖癥狀. 教會患者及家屬掌握低血糖反應的癥狀及處理方法，如身邊隨時備有糖果、糕點，也可進食糖水、面食等。強調(diào)健康宣教，使患者掌握糖尿病基本知識，明白控制血糖的重要性。

2.2.3 飲食護理： 合理平衡的飲食計劃，是控制血糖的基本。指導患者及其家屬根據(jù)患者生活習慣及病情變化調(diào)整飲食的種類，掌握飲食的方法，長期堅持，指導患者有規(guī)律的進食。原則上進食要定時定量，少食多餐，合理分配。指導患者葷素搭配，能明顯降低食物的血糖生成指數(shù)。在控制血糖的基礎(chǔ)上，進食高熱量、高蛋白、高維生素低脂糖尿病飲食。鼓勵患者多食低脂粗纖維食物及蔬菜，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢血液回流。多食鴿子湯、烏魚湯，利于傷口生長愈合。

2.2.4 疼痛護理： 疼痛可使機體釋放5-羥色胺，有強烈縮血管作用，不及時處理可致血管痙攣或血栓形成，故術(shù)后應有預防或及時給予止痛。根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵或止痛藥，局部包扎固定不要過緊以防壓迫。術(shù)后所有治療護理動作輕柔，盡量減輕疼痛。指導患者適當聽音樂、看書，以分散注意力，減輕疼痛。

2.2.5 體位安置： 術(shù)后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療。不同的皮瓣移植術(shù)，術(shù)后體位安置不同，總原則應是：保證移植皮瓣的血供，防止受壓；預防移植皮瓣血管蒂部發(fā)生扭曲和產(chǎn)生張力，有利于局部引流；遵守各種麻醉后體位，患肢用石膏固定于功能位，可用支架保護。下肢足部術(shù)后抬高患肢10～15°，維持功能位，保證動脈供血又利于靜脈回流，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導致皮瓣缺血壞死。傷口敷料包扎時應露出皮瓣中央部分便于觀察，若發(fā)現(xiàn)患處逐漸水腫、發(fā)紺，提示靜脈回流不暢，可適當抬高患肢；如患處顏色蒼白，提示毛細血管充盈反應遲鈍，表示動脈供血不足，可將體位放平[7]。盡量采取滿足患者的體位，部分患者需肢體制動屈曲，經(jīng)常巡視患者，特別是熟睡患者，注意保持體位。

2.2.6 室溫控制及局部保溫： 室溫過低或突然下降會引起血管痙攣，使血流減少，組織氧張力降低，降低傷口對感染的抵御力。因此，室溫盡量保持在20～25℃，濕度在50%～60%，以免室溫過低造成微血管痙攣影響皮瓣血供。皮瓣局部可用烤燈照射。烤燈距皮瓣40～60cm，過程中注意觀察，防止溫度過高，灼傷皮膚，損傷皮瓣。禁用熱水袋局部保溫，因局部創(chuàng)傷伴有神經(jīng)損傷感覺異常，防止皮瓣燙傷壞死。做好裸露部位保暖、防寒，防止感冒及肺部感染。囑患者多飲水，保證充足的體液，有利于皮瓣血液循環(huán)的建立。

2.2.7功能鍛煉及感覺功能訓練： 術(shù)后患者臥床1w，第2w開始可逐步功能鍛練。2～4 w鍛煉目的是改善血液循環(huán)，減輕腫脹，促進傷口一期愈合，可配合使用超短波、紅外線等理療，未制動的關(guān)節(jié)可做輕微的伸屈活動； 4～6 w重點是預防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉、肌腱粘連及廢用性肌肉萎縮，應練習患肢伸屈、直腿抬高等動作，每日3 次，每個動作做10～20遍，酌情逐漸增加；術(shù)后6～8 w重點是促進神經(jīng)功能恢復，軟化疤痕，減少粘連，加強感覺和運動訓練?？捎美懑煛⒅兴幯?、按摩等，同時配合主動、被動活動，每次每個關(guān)節(jié)活動30～100 遍。50次/d，逐日增加次數(shù)。告知患者鍛煉應循序漸進，不可操之過急，應在主管醫(yī)師指導下進行。皮瓣感覺功能的恢復需要2～3個月的時間，完全的感覺恢復需要6個月。術(shù)后2w皮瓣愈合良好拆線后可以用手掌反復輕柔觸摸按摩皮瓣并主動有意識的去感覺，以促進皮膚感覺功能的恢復。術(shù)后3w開始教給患者提捏法鍛煉皮瓣，以促進皮瓣軟化加速局部適應性。由于移植的皮膚神經(jīng)受損，皮瓣感覺較差，應格外注意保護患處，防止凍傷、燙傷。

2.2.8 心理護理： 術(shù)后持續(xù)對患者進行心理干預，針對患者的心理表現(xiàn)，主動與其交談，反復進行疏導。部分患者出現(xiàn)失望、悲傷、孤獨等情緒，這種不良情緒會影響疾病的轉(zhuǎn)歸，使病情延長，纏綿難愈。對這類患者要特別體貼關(guān)心和尊重。告知患者不良情緒不僅影響皮瓣的恢復，同時也影響血糖值的穩(wěn)定。護理工作中認真細致，動作輕柔；態(tài)度和氣、耐心，使患者感到親切、被尊重、被重視，從而產(chǎn)生對護理的信任、支持、配合。有了良好的心理狀態(tài)和良好的護患關(guān)系，才有利于疾病的康復。

2.2.9 基礎(chǔ)護理： 患者術(shù)后受創(chuàng)傷和體位的影響，加之年老體虛，術(shù)后生活不能自理，護理人員需做好基礎(chǔ)生活護理。保持病室環(huán)境清潔整齊、明亮，溫濕度符合要求，病房用空氣消毒器消毒，2 次/d，用1：1000 含氯消毒劑擦拭地面2次/d，保持床單元整潔、干燥，由于術(shù)后受體位的限制，盡可能讓患者睡氣墊床，并根據(jù)患者不同的臥位，使用墊軟枕做好皮膚各骨突位的保護，做好患者的口腔護理及會陰護理，各項生活上的照顧，將生活用品放至患者方便可取處，以滿足患者生活所需。

3 討論

糖尿病患者抵抗力低，組織愈合能力差，皮瓣移植術(shù)是對機體是個不小的創(chuàng)傷，與糖尿病之間互相影響，易形成惡性循環(huán)。糖尿病患者皮瓣移植相對普通患者手術(shù)的恢復要難得多，手術(shù)成功不僅在于精湛的手術(shù)本身，圍手術(shù)期的護理至關(guān)重要，尤其影響傷口的生長愈合。

在圍手術(shù)期護理干預時，必須強調(diào)控制血糖和促進皮瓣生長兩方面著手，缺一不可。術(shù)前充分準備，消除患者的顧慮，是保證術(shù)后康復的良好前提。術(shù)后嚴密觀察護理，做好保溫、抗痙攣、抗血栓、止痛等綜合治療護理，是預防血管痙攣保證皮瓣成活的重要手段。尤其是密切觀察皮瓣顏色、溫度、毛細血管充盈反應、皮膚張力、腫脹等情況變化，對潛在不安全因素及時發(fā)現(xiàn)，及時實施系統(tǒng)、有效的護理措施是防止術(shù)后皮瓣發(fā)生血管危象，防止皮瓣壞死的必要條件，是保證皮瓣成活和手術(shù)成功的關(guān)鍵。另一方面使血糖盡量控制在正常范圍也是此類患者手術(shù)愈合的重要的必需條件，如血糖控制不佳，血液黏稠度高，機體缺血缺氧，不利于傷口愈合。故準確及時測量血糖，合理用藥控制血糖值，也是傷口愈合的重要因素。但現(xiàn)代醫(yī)學目前無具體記載，血糖值具體達到什么范圍，手術(shù)的安全性和風險性有多大，術(shù)后愈合率達到多少，尚有待商榷。

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編輯/馮焱