改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)并發(fā)癥的原因及防治措施

摘要：目的 總結(jié)危重癥患者改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、原因及處理對(duì)策。方法 對(duì)我院2007年10月～2013年10月所行的536例改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 共發(fā)生出血15例，氣道阻塞7例，導(dǎo)管誤入假道3例，氣管狹窄1例。經(jīng)正確處理后，均好轉(zhuǎn)或痊愈，未造成患者死亡或嚴(yán)重功能障礙。結(jié)論 應(yīng)用改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)，可以達(dá)到與PT一樣的效果，隨著手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累和準(zhǔn)確操作，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)可作為基層醫(yī)院氣管切開的一種選擇。

關(guān)鍵詞：改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù) 并發(fā)癥 原因 防治措施

Abstract：Objective To summarize the incidence， causes and treatment measures of complications of critically illness patients with the reform-type percutaneous tracheostomy. Methods To analyze complications of 536 patients with the reform-type percutaneous tracheostomy from 2007 October to 2013 October. Results In total，there were 31 confirmed bleeding events， 7 of airway obstruction， 3 cases of the catheter misled into the 1 passage and 1 case of tracheal stenosis. After treated，all the patients were relieved without death or serious erectile dysfunction. Conclusion The reform-type percutaneous tracheostomy can get the same results with PT. With accumulating experiments and more accurate operation of operators， complications can be significantly lower. Therefore， the reform-type percutaneous tracheostomy can be a selection for primary hospitals in tracheotomy.

Key words：Improved percutaneous tracheotomy；Complication； Reason； Prevention and control measures

經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PT）在急危重癥患者的搶救中應(yīng)用越來越廣泛，已成為目前臨床最為常用的氣管切開方法之一。我院2007年10月～2013年10月行改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)共536例，達(dá)到與PT一樣的效果，共發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥26例，現(xiàn)就其發(fā)生原因及防治措施報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 536例患者中男性327例，女性209例，年齡18～86歲，平均42.6歲；原發(fā)病為腦出血182例，顱腦外傷145例，多發(fā)外傷97例，腦梗死53例，心肺復(fù)蘇后16例，中毒12例，其他疾病31例。采用portex經(jīng)皮氣管切開包中的內(nèi)側(cè)開槽的氣管擴(kuò)張鉗，可消毒反復(fù)使用。應(yīng)用美國(guó)史曼信公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管包中的導(dǎo)絲、穿刺針、擴(kuò)張器、手術(shù)刀等。英國(guó)生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開套管，直徑為7.5或8.0 mm。

1.2方法 ①患者取仰臥位，肩下墊軟枕，充分暴露頸部。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。②選2～3或1～2軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)，套管針回抽有氣體證實(shí)在氣管內(nèi)，注入利多卡因2 ml行氣管表面麻醉，沿穿刺鞘管置入導(dǎo)絲20～25 cm，退出穿刺針。③在選擇的穿刺點(diǎn)以導(dǎo)絲為中心橫形切開皮膚，長(zhǎng)約1.0～1.5 cm。④沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管前壁。⑤沿導(dǎo)絲送入氣管擴(kuò)張鉗擴(kuò)開組織和氣管前壁。⑥沿導(dǎo)絲置入氣管套管。拔出氣管套管內(nèi)芯，氣囊充氣并固定套管。

2結(jié)果

536例手術(shù)均成功，共發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥26例，發(fā)生率為4.85%。其中出血15例，氣道阻塞7例，導(dǎo)管誤入假道3例，氣管狹窄1例。所有并發(fā)癥均給予及時(shí)治療，未造成患者死亡或嚴(yán)重功能障礙。

3并發(fā)癥分析與處理

3.1 出血 可分為原發(fā)性出血及繼發(fā)性出血兩種。原發(fā)性出血較常見，多為術(shù)中止血不完善，或術(shù)后患者劇烈咳嗽、靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血[1]。繼發(fā)性出血大多見于氣管切開后出血，其原因?yàn)闅夤芮锌谶^低、偏斜或套管不合適，長(zhǎng)期刺激血管；套囊壓力過高，長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管壁造成壞死感染，并累及至頸部血管。操作時(shí)先穿刺，再切皮，切口大小在1～1.5 cm能夠通過氣管套管，待氣管切開導(dǎo)管置入后即可起到一定的壓迫止血作用。本組12例切口有滲血，未行特殊處理出血自行停止，3例出血較多者行凡士林紗條填塞、加壓包扎后止血。

3.2氣道梗阻 是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。管腔可能因血塊或分泌物阻塞[2]；管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于氣管側(cè)壁。7例氣道梗阻患者，經(jīng)調(diào)整人工氣道位置，試驗(yàn)性插入吸痰管吸痰，癥狀、體征緩解。

3.3導(dǎo)管誤入假道 本組3例患者手術(shù)中氣管切開導(dǎo)管置入不順利，強(qiáng)行置入后，氣管切開套管無氣流，退出導(dǎo)絲后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲已彎折。更換導(dǎo)絲，再次擴(kuò)張氣管前組織和氣管前壁后，在擴(kuò)張前拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，氣管切開導(dǎo)管順利置入。均是我科剛開展該項(xiàng)技術(shù)時(shí)發(fā)生，可能與手術(shù)者操作技術(shù)還不夠熟練，氣管前壁擴(kuò)張過小，導(dǎo)絲彎折，氣管切開導(dǎo)管置入氣管旁間隙。。

3.4氣管狹窄 40%～60%的行氣管切開的患者可出現(xiàn)不同程度的氣管狹窄。不過，只有3%～12%的狹窄病例有臨床意義且需要干預(yù)治療[2]。其原因有感染、瘢痕體質(zhì)、術(shù)中機(jī)械性損傷及氣管環(huán)軟化等。本組1例患者拔管后呼吸喘憋，纖維支氣管鏡檢示切開處出現(xiàn)明顯的肉芽增生，經(jīng)外科手術(shù)切除病變后好轉(zhuǎn)。

4討論

經(jīng)皮氣管切開術(shù)具有簡(jiǎn)單、快速、損傷小的特點(diǎn)，整個(gè)過程可控制，適用于ICU 危重患者人工氣道的建立。但如果操作不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，所以手術(shù)者應(yīng)熟練掌握傳統(tǒng)氣管切開、頸前局部解剖結(jié)構(gòu)、氣管插管術(shù)和氣道管理的相關(guān)知識(shí)和技能。若PT失敗，可迅速改行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

目前國(guó)內(nèi)引進(jìn)的portex經(jīng)皮氣管切開工具包比價(jià)昂貴，在基層醫(yī)院應(yīng)用受到限制。故改用改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率為4.85%，達(dá)到與PT一樣的效果，隨著手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累和準(zhǔn)確操作，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)可作為基層醫(yī)院氣管切開的一種選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉大為，邱海波.中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，9：146.

[2]朱繼紅，余劍波.危重癥醫(yī)學(xué)的操作、技術(shù)和微創(chuàng)監(jiān)測(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，12：126-128.

編輯/肖慧