主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的轉(zhuǎn)院分析

摘要：目的 探討主動(dòng)脈夾層患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)院的注意事項(xiàng)和應(yīng)急措施，以提高轉(zhuǎn)院成功系數(shù)。方法 對(duì)12例主動(dòng)脈夾層患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)院的案例進(jìn)行詳細(xì)的分析 。結(jié)果 12例患者成功轉(zhuǎn)至目的醫(yī)院。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層患者的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)院危險(xiǎn)系數(shù)高，轉(zhuǎn)院前需要與負(fù)責(zé)醫(yī)生詳細(xì)溝通，掌握患者病情。轉(zhuǎn)院途中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的病情變化并能盡快處理，爭(zhēng)取降低患者轉(zhuǎn)院危險(xiǎn)系數(shù)。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；長(zhǎng)途轉(zhuǎn)院；危險(xiǎn)系數(shù)高

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并非真正的腫瘤，它是主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊性變性的中層，形成夾層血腫，隨著血流壓力的驅(qū)動(dòng)逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一較為少見(jiàn)的致命性疾病，它的發(fā)生與多種疾病有關(guān)。高血壓是主動(dòng)脈夾層的一個(gè)重要發(fā)病因素。約70%的患者有高血壓史，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層合并高血壓更為常見(jiàn)。這可能與主動(dòng)脈壁長(zhǎng)期受到高動(dòng)力血壓的刺激，使主動(dòng)脈壁張力始終處于緊張狀態(tài)有關(guān)，另外也與膠原和彈性組織常發(fā)生囊樣或壞死有關(guān)；動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，動(dòng)脈中層也正好處在老化過(guò)程中；結(jié)締組織遺傳性疾病，如馬方綜合征等，有先天性主動(dòng)脈中層變性。近端型主動(dòng)脈夾層是馬方綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥；某些先天性心血管疾病如主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈二瓣化也有出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的可能。妊娠、嚴(yán)重外傷、重體力勞動(dòng)及某些藥物也是夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素。如不治療。早期死亡率高達(dá)每小時(shí)1%，1w內(nèi)死亡率在60%～70%，3個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)90%以上[1]。由于我市各醫(yī)院對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療有限，故需轉(zhuǎn)至南京或上海相關(guān)醫(yī)院進(jìn)一步診治，但由于此病危險(xiǎn)系數(shù)高，轉(zhuǎn)院途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其血壓的變化，以及對(duì)患者的護(hù)理是非常重要的。此文分析近1年來(lái)12例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的轉(zhuǎn)院案例，具體如下。

1 臨床資料

12例患者均為男性。所有患者均在發(fā)病24h內(nèi)入院，立即予CT血管造影，其中50%患者行MRI檢查明確診斷。有的24h內(nèi)轉(zhuǎn)院；有的4～5d轉(zhuǎn)院。所有患者均有劇烈的胸背部疼痛，其中伴煩躁、心緒不寧者3例，聲音嘶啞2例。所有10例患者全部安全送至南京或上海各大醫(yī)院。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

2.1硬件準(zhǔn)備 確保急救車內(nèi)清潔，參與轉(zhuǎn)院的急救人員檢查急救藥品是否充足，包括硝普鈉、硝酸甘油和拉貝洛爾、冬眠合劑、平衡液、生理鹽水；器械設(shè)備使用正常，如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、指脈氧、呼吸機(jī)等。

2.2病情交接 與負(fù)責(zé)醫(yī)生詳細(xì)溝通，詳細(xì)掌握患者目前的診斷治療情況（包括近幾天的血壓、心率、疼痛情況、飲食和睡眠等）?；颊咴谵D(zhuǎn)院前盡量排清大小便，避免轉(zhuǎn)院途中產(chǎn)生焦慮感，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，加重病情。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)院的醫(yī)務(wù)人員要與患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的溝通，希望患者及其家屬積極配合轉(zhuǎn)院，途中保持最佳的心理狀態(tài)。溝通內(nèi)容包括救護(hù)車的環(huán)境以及轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的病情變化[2]，使其充分了解該病的嚴(yán)重性、危險(xiǎn)性以及可能發(fā)生的后果，并請(qǐng)患者家屬簽好轉(zhuǎn)院回執(zhí)單。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)及措施

3.1①控制血壓，患者從院內(nèi)搬至救護(hù)車上，血壓或因患者搬動(dòng)或情緒緊張致升高，須立即給予降壓， 輸液泵或注射泵靜脈給降壓藥物；②監(jiān)測(cè)生命體征，15～30min測(cè)一次血壓，保持呼吸道通暢、吸氧、建立靜脈留置套管針，患者取頭高腳低位或平臥位，把頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸進(jìn)而引起窒息；③靜脈給予鎮(zhèn)靜、止痛劑，使患者保持情緒穩(wěn)定，以利于穩(wěn)定血壓；④隨車醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)密觀察氧氣流量、心率、血壓、心電圖、呼吸等生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即采取針對(duì)性的醫(yī)療措施，快速穩(wěn)定病情。

3.2駕駛要求 路途遠(yuǎn)，時(shí)間長(zhǎng)，駕駛員要避免救護(hù)車突然加速或者緊急剎車，同時(shí)保持通訊暢通及與目的地醫(yī)院進(jìn)行信息溝通，確?；颊摺盁o(wú)縫隙”交接[3]。

3.3疼痛心理疏導(dǎo) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)為胸背部劇烈的疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生煩躁不安、恐懼和焦慮等心理狀態(tài)，這些都不利于病情的穩(wěn)定。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時(shí)，還需關(guān)注患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理護(hù)理。根據(jù)患者不同的心理感受，及時(shí)評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并確定針對(duì)性的心理護(hù)理措施。

3.4疼痛觀察 疼痛是夾層動(dòng)脈瘤急性期最主要的臨床表現(xiàn)，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)疼痛的正確判斷，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施是降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。因此疼痛在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中的管理尤為重要。應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度的變化。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否緩解。同時(shí)注意鑒別其他可能的內(nèi)外科急性胸痛疾病，如急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等。常用嗎啡或哌替定緩解疼痛，度冷丁50～100mg肌內(nèi)注射，嗎啡3～5mg稀釋后靜脈注射，為避免藥物成癮，2次用藥需間隔4～6h。嗎啡的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)，嘔吐等不良反應(yīng)相對(duì)較少，但兩藥均有降低血壓和抑制呼吸的副作用，因此要注意用藥劑量和時(shí)間。

3.5血壓觀察 使收縮壓控制在13.3～16.0kPa（100～120mmHg），心率60～75次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或終止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。30min測(cè)量一次前臂血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)。降壓對(duì)合并有高血壓的患者，可采用普奈洛爾靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征。血壓可維持在90～120/60～80mmHg。降壓以硝普鈉靜脈滴注最有效和最常用，以12.5～25μg/min微量泵開(kāi)始，根據(jù)收縮壓水平逐漸增加劑量。單用硝普鈉可反射性心率加快，故應(yīng)同時(shí)輔以D受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～80次/min。降低血壓過(guò)程中需密切觀察神志、血壓、心率、疼痛、心電圖、尿量等情況。應(yīng)用硝普鈉要注意：①不可隨意終止，因?yàn)橥Ｓ孟跗这c后5min內(nèi)血壓即回升至原水平，所以更換藥物時(shí)要迅速、準(zhǔn)確；②現(xiàn)用現(xiàn)配，。硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，超過(guò)6h應(yīng)重新配制；③不良反應(yīng)。大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)應(yīng)注意有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等。

4討論

隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)務(wù)人員對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷和治療有所提高，在臨床工作中此病已并非罕見(jiàn)。該病極其兇險(xiǎn)，發(fā)展極快，如不予及時(shí)治療，24h內(nèi)死亡率高達(dá)50%。所以早期確診，嚴(yán)密觀察病情變化，備好搶救物品和藥品，熟練搶救技術(shù)，積極主動(dòng)搶救，準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行主動(dòng)脈夾層的治療規(guī)范，對(duì)降低病死率，提高搶救成功率，促進(jìn)患者康復(fù)極為重要。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳良萬(wàn).主動(dòng)脈夾層外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：28—47.

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編輯/馮焱