老年患者局麻下開放性腹股溝疝無張力修補20例報告

摘要：目的 探討局麻下老年患者開放性腹股溝疝無張力修補的臨床效果。方法 2012年1月～2014年6月我院20例老年腹股溝疝于局麻下行開放性無張力修補術(shù)。兩種手術(shù)方式：補片加強腹股溝管后壁、腹膜前修補。結(jié)果 均為單側(cè)，直疝15例，斜疝4例，滑疝（膀胱）1例，手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間40～60min，術(shù)后住院4～6d，無1例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無心腦血管意外發(fā)生，無尿潴留、血腫、切口感染及植入網(wǎng)片感染。術(shù)后疼痛可耐受，3d后緩解，不需特殊處理。住院費用少，并發(fā)癥少，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論 老年患者局麻下開放性腹股溝疝無張力修補安全可行，對機體干擾小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，費用低，療效可靠。

關(guān)鍵詞：腹股溝疝；局麻；無張力修補

腹股溝疝是老年人常見病。腹股溝疝手術(shù)方式較多，但多采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，而老年患者常合并前列腺增生、慢性咳嗽、便秘、心腦血管疾病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，麻醉風險較大，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)隱匿性疾患加重，誘發(fā)心腦血管等意外。

2012年1月～2014年6月我院對20例老年腹股溝疝于局麻下行開放性無張力修補術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男19例，女1例，年齡60～85歲，平均70.2歲。均為單側(cè)腹股溝疝，直疝15例，斜疝4例，滑疝（膀胱）1例。體檢證實腹股溝疝。

病例選擇：尊重患者知情同意和要求，19例男性均有前列腺增生癥，合并肝硬化腹水2例，慢性阻塞性肺氣腫8例，支氣管哮喘2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，原發(fā)性高血壓?。ǜ呶＝M）15例，2型糖尿病6例，腎病綜合征1例，深靜脈血栓1例。

1.2術(shù)前準備 前列腺增生癥患者無急性尿潴留，殘余尿量<100ml者術(shù)前口服坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺片2～3d，>100ml者先行前列腺手術(shù)。肝硬化腹水患者術(shù)前白蛋白改善>25g/L。慢性阻塞性肺氣腫、支氣管患者改善肺功能、平喘及使用抗生素，冠心病患者予輸液改善微循環(huán)，高血壓患者控制血壓<160/100mmHg，糖尿病患者控制空腹血糖<11.2mmol/l。

1.3方法 術(shù)前常規(guī)通便灌腸、排空小便。局麻前肛塞雙氯芬酸鈉栓50mg，或肌內(nèi)注射哌替啶100mg。常規(guī)心電監(jiān)護、給氧及建立靜脈通道。

局麻方式：局麻藥為2%利多卡因30ml加生理鹽水30ml、0.1%羅哌卡因10ml，內(nèi)、外環(huán)口各皮下注射5ml，切口皮下注射10ml，髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)旁各注射2ml，內(nèi)環(huán)口精索處注射5ml，位于內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹橫筋膜與腹膜間的生殖股神經(jīng)旁注射5ml，余備用。

手術(shù)方式：采用兩者之一：①補片加強腹股溝管后壁：從內(nèi)環(huán)到外環(huán)腹股溝區(qū)斜行皮膚切口，剪開腹外斜肌腱膜，保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，切開提睪肌，游離精索后顯露恥骨結(jié)節(jié)。找到疝囊后大者予高位結(jié)扎遠端曠置，小者塞回腹腔。剪裁補片后平鋪固定于腹股溝管后壁，下于恥骨結(jié)節(jié)，外至腹外斜肌腱膜反折，內(nèi)于聯(lián)合腱，上于內(nèi)環(huán)上方。放回神經(jīng)、精索，縫合提睪肌，縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，縫合皮膚切口。術(shù)后切口壓沙袋6h及托高陰囊；②腹膜前修補：高位結(jié)扎或塞回疝囊后，于腹壁下動脈后分離腹膜前間隙，上于內(nèi)環(huán)上方，外至髂前上棘，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，內(nèi)下至恥骨梳韌帶。將補片固定于此間隙（Bogros間隙），覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角、股疝股管入口，加強腹橫筋膜，縫合腹外斜肌腱膜及切口。

2 結(jié)果

均在局麻下順利手術(shù)。手術(shù)時間40～60min，術(shù)中出血少，患者無明顯不適。術(shù)后即可進食，排尿通暢，術(shù)后1～2d下床活動，4～6d出院，恢復(fù)日常功能10～14d，均無出血、陰囊水腫、缺血性睪丸炎、感染，未加重原有基礎(chǔ)疾患，出院后隨訪1～30個月，無1例復(fù)發(fā)及明顯慢性疼痛。

3 討論

老年腹股溝疝患者常合并慢性基礎(chǔ)病，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉或全麻易誘發(fā)、加重慢性病，導(dǎo)致血壓波動大，尿潴留，甚至心腦血管意外，深靜脈血栓等，局麻藥對全身影響小，可有效降低麻醉風險。

無張力疝修補是一種符合人體解剖結(jié)構(gòu)和疝的病理生理特點的手術(shù)方法，是目前治療疝的最佳方式[1]。開放性無張力疝修補常用的方法有兩種：加強腹股溝管后壁和加強腹橫筋膜。腹膜前修補是在腹橫筋膜下覆蓋恥骨肌孔，補片覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角、股管入口，可同時防治腹股溝斜疝、直疝和股疝。

局麻優(yōu)點：①麻醉、手術(shù)時間短，患者清醒，對機體影響小，對排尿排便及消化道無影響，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。②操作簡單，損傷小，費用低。

手術(shù)要點：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組《成人腹股溝疝、股疝、腹壁手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案（2003年修訂稿）》指出，無張力疝修補手術(shù)時要置入合成補片，必須遵照\"嚴格無菌原則，術(shù)野徹底止血和固定補片到位\"原則。本手術(shù)應(yīng)注意：①補片覆蓋范圍確切足夠是關(guān)鍵。腹橫筋膜下放置補片間隙宜足夠大，補片應(yīng)覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)，平鋪于腹膜前間隙，貼合緊密，可預(yù)防疝復(fù)發(fā)及腹股溝區(qū)其他隱性疝；②處理疝囊，直疝及較小斜疝可完全游離疝囊后推回腹腔，較大斜疝疝囊，近端易縫合關(guān)閉，遠端可曠置，操作范圍小，可減少手術(shù)時間及減輕術(shù)后疼痛；③腹膜后間期宜在直視下分離，并徹底止血，避免血腫形成、感染、復(fù)發(fā)甚至失血性休克。Pungpapong等[2]報道約14%患者腹壁下動脈與閉孔動脈間存在一支變異粗大的閉孔動脈分支，應(yīng)避免損傷，一旦損傷出血，要妥善結(jié)扎。術(shù)后切口壓沙袋或腹帶包扎可預(yù)防、減少血清腫形成；④補片應(yīng)平鋪，防止皺折、彎曲、移位，縫合后應(yīng)無張力，否則因牽拉可能引起疼痛，并增大了縫線松弛、斷裂、切割組織的機會，或致肌肉、腱膜持續(xù)性損傷，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風險；⑤非吸收縫線固定補片比可吸收縫線更可靠。有條件時，應(yīng)用醫(yī)用膠固定補片可減少穿透性固定的數(shù)量，減輕術(shù)后疼痛，而不增加術(shù)后疝復(fù)發(fā)機會[3]。

老年患者局麻下行開放性腹股溝疝無張力修補術(shù)易掌握，安全可靠，暴露充分、簡便，對機體影響小，下床活動早，并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、費用少，是合并基礎(chǔ)疾病老年腹股溝疝患者的理想選擇。

參考文獻：

[1]張東東，李凱，路夷平，等.腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)與開放式無張力修補治療成人腹股溝疝的前瞻性隨機對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（5）：405-407.

[2]Pungpapong SU，Thum-umnauysuk S.Incidence of corona mortis：preperitomeal anatomy for laparoscopic hernia repair[J].J Med Assoc Thai，2005，88（Suppl4）：S51-S53.

[3]蔣小華.腹腔鏡切口疝修補術(shù)的研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（9）：856-857.

編輯/哈濤