青光眼小梁切除術(shù)中應(yīng)用羊膜與絲裂霉素C的比較觀察

青光眼是常見的不可逆致盲眼病，發(fā)病迅速，危害性大，可隨時導(dǎo)致失明[1]。選擇一種較為安全可靠且效果明顯的治療方案尤為重要。近些年來，羊膜的使用，明顯提高了手術(shù)的成功率。兩組患者我們分別采用了絲裂霉素C和滅菌羊膜，比較對照兩組患者的療效，毒副作用及手術(shù)并發(fā)癥，以期找到兩者（MMC和羊膜）的臨床應(yīng)用指征及應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 我們采取隨機(jī)臨床試驗(yàn)方法，參照1987年全國青光眼學(xué)組推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，將2013年8月份以來在我們醫(yī)院收住院的青光眼患者28例（48眼）分成兩組，每組各24眼，其中20例為同一患者左右眼對照，另外8例為單眼。28例患者均為原發(fā)性閉角型青光眼，所有患者均為初次手術(shù)，無其他眼部及全身異常。兩組患者的年齡、眼別、術(shù)前視力和眼壓、術(shù)前所用降壓藥等臨床參數(shù)均衡。所有患者隨訪時間為10個月。

1.2手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.2.1羊膜組手術(shù)方法 手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)前行球周及表面麻醉，做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，長方形鞏膜瓣大小為4mm×4mm，厚度1/2。在鞏膜和鞏膜瓣間植入6mm×6mm羊膜片，羊膜移植片上皮面向上，前端距小梁切口后緣約1～2mm，按常規(guī)完成小梁切除及周邊虹膜切除[4]。用10-0尼龍線把羊膜間斷縫合固定于鞏膜床上，鞏膜瓣兩角分別個固定縫合一針，連續(xù)或間端縫合球結(jié)膜。術(shù)畢于穹窿結(jié)膜下注射慶大霉素與地塞米松。

1.2.2 MMC組手術(shù)方法 完成結(jié)膜瓣和板層鞏膜瓣的制作后，用3mm×3mm棉片復(fù)合0.3mg/ml的MMC后，置于鞏膜瓣下3min，去除棉片，立即用80ml的BSS液沖洗。

1.3羊膜材料 使用江西科學(xué)院的B型瑞濟(jì)人體生物羊膜，主要的結(jié)構(gòu)為人胎盤的基底膜膠原組織，規(guī)格為：厚度0.3mm。經(jīng)輻照滅菌，使用時用無菌生理鹽水浸泡復(fù)水。

2結(jié)果

2.1患者滿意率比較 羊膜組和MMC組滿意率比較：羊膜組（n=24）滿意率95.4%，不滿意4.2%。MMC組（n=24）滿意率83.3%，不滿意16.7%.卡方值χ2=0.893，P=0.345。可見，患者滿意率羊膜組高于MMC組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組手術(shù)后的并發(fā)癥比較，見表1。

由表1可見，除白內(nèi)障及術(shù)后前房淺外，其它并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 手術(shù)成功率：根據(jù)Kim判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷手術(shù)成功率。術(shù)后眼壓控制在6mmHg～<21mmHg為手術(shù)成功。若用抗青光眼藥物為條件成功，不用則為完全成功。術(shù)后眼壓>21mmHg或長期<6mmHg為手術(shù)失敗。用Kaplan-meier壽命表計(jì)算，術(shù)后6月末羊膜組完全成功率和條件成功率分別為82%和94%，MMC組的累積完全成功率和條件成功率分別為62%和81%，經(jīng)u檢驗(yàn)，兩組有顯著差異（P<0.01）。

3討論

小梁切除術(shù)是青光眼的主要治療方法，術(shù)后功能性濾過泡的形成是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。濾過泡瘢痕化是抗青光眼手術(shù)失敗的主要原因，隨著抗代謝藥物（MMC）的廣泛使用，帶來一些新的濾過泡并發(fā)癥。目前已經(jīng)證實(shí)羊膜具有減少炎癥反應(yīng)，減小血管化和瘢痕形成的作用。MMC能抑制DNA復(fù)制，有效抑制濾過道纖維細(xì)胞增殖，維持濾過泡的功能[3]，我們在青光眼小梁切除術(shù)中將羊膜與MMC臨床對比研究，為青光眼術(shù)后濾過泡的瘢痕化難題尋找有效方法。

羊膜與絲裂霉素對眼壓的影響：兩組術(shù)前眼壓及術(shù)后6個月眼壓，術(shù)后10個月眼壓比較，無明顯差異；術(shù)后1w及1月眼壓羊膜組低于MMC組，有明顯差異.。兩組患者手術(shù)前后視力下降比較，無明顯差異。從手術(shù)成功率上來看術(shù)后6月MMC組累積的完全成功率和條件成功率均低于羊膜組，經(jīng)U檢驗(yàn)得知兩組之間有顯著性差異，這可能與兩者抑制小梁切除術(shù)后濾過通道瘢痕化促進(jìn)濾過泡的形成機(jī)制不同有關(guān)，MMC主要是抑制了成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，所以薄壁濾過泡的發(fā)生率較大，導(dǎo)致手術(shù)成功率下降，而羊膜是一種穩(wěn)定的無抗原性上皮，其自身存在或其合成，分泌，釋放的多種細(xì)胞因子具有減輕炎癥反應(yīng)及新生血管的生成，抑制成纖維細(xì)胞生長的作用。

從術(shù)后的并發(fā)癥來看：術(shù)后淺前房是羊膜引起的主要并發(fā)癥，這可能是兩層鞏膜之間因羊膜的存在形成了一個潛在性的腔隙，使得濾過太強(qiáng)，MMC短期內(nèi)引起的術(shù)后并發(fā)癥主要是前房出血，濾過泡滲漏，持續(xù)性低眼壓，低眼壓黃斑病變，薄壁濾過泡，術(shù)后前房淺及白內(nèi)障，這些可能與MMC對眼部血管，角膜，睫狀體，晶狀體及視網(wǎng)膜毒性的表現(xiàn)，本組病例也出現(xiàn)了濾過泡滲漏（6例），薄壁濾過泡（9例），因此術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格控制MMC的濃度及浸泡時間。

羊膜與MMC對術(shù)后濾過通道的影響：分別用共焦顯微鏡及OCT觀察兩組術(shù)后濾過泡形態(tài)發(fā)現(xiàn)羊膜組以彌散扁平型為主，MMC以微小囊狀型為主，且以薄壁濾過泡居多，且采用共焦顯微鏡觀察兩組功能性濾過泡數(shù)量羊膜組要高于MMC組，有顯著差異。這可能因?yàn)檠蚰ぞ哂泻铣珊头置诙喾N細(xì)胞因子的能力，這些細(xì)胞因子能抑制成纖維細(xì)胞增殖及分化成纖維細(xì)胞進(jìn)而自身調(diào)節(jié)傷口的愈合及修復(fù)，而MMC則主要是抑制了長纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，所以薄壁濾過泡的發(fā)生比率較大。

本文中，就生物羊膜與MMC在青光眼手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行對比研究，目的是找出綜合起來優(yōu)勢較大的方法。綜上，筆者認(rèn)為在青光眼手術(shù)中運(yùn)用生物羊膜可有效防止濾過通道瘢痕化，且并發(fā)癥少，合理應(yīng)用能顯著提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]鐘一聲.羊膜對兔眼小梁切除術(shù)后濾過泡的影響[J].眼科學(xué)報(bào)，2000（02）.

[2]Fujishima H，Shimazaki J，Shinozaki N.Trabeculectomy with the use of amniotic membrane for uncontrollable glaucoma[J].1998.

[3]宋躍，張悅，李東侃.羊膜植片在穿透性濾過手術(shù)中抑制鞏膜瓣下纖維增殖的研究[期刊論文]-眼科研究，2004（1）.編輯/孫杰