138例肝硬化腹水鱟試驗(yàn)觀察與臨床研究

摘要：目的 探討鱟試驗(yàn)在診斷肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）中的應(yīng)用價(jià)值及抗菌素用藥方案。方法 連續(xù)收集2008 年2 月至2013年12 月138例肝硬化腹水的住院患者，其中22例合并有SBP，按腹水的鱟試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果分組：腹水鱟試驗(yàn)陰性組SBP發(fā)生率為2.9%，弱陽性組（+ ～ + +）SBP發(fā)生率為12.3%，強(qiáng)陽性組（+ + ～ + + + +）SBP發(fā)生率為34.2%，三組間兩兩比較；鱟試驗(yàn)陽性103例，按單雙日隨機(jī)分兩組（A組60例， B組43例）分別選用不同抗生素治療方案。結(jié)果 弱陽性組與陰性組比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），強(qiáng)陽性組與陰性組比較、強(qiáng)陽性組與弱陽性組比較，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；鱟試驗(yàn)陽性103例， A、B兩組不同抗菌素治療方案比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p >0.05）。結(jié)論 鱟試驗(yàn)強(qiáng)陽性可以作為腹水感染的診斷指標(biāo)；腹水內(nèi)毒素療效與不同抗菌素用藥方案無關(guān)。

關(guān)鍵詞：肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；鱟試驗(yàn)；內(nèi)毒素

中圖分類號(hào)：R96 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2015）04（a）-0000-00

Abstract： Aims： To study the practical value of Limulus Lysate Test in patients with Liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis and Antibiotic regimen . Method collect 138 cases of hospitalized patients with cirrhosis and ascites in 22 cases associated with SBP，according to the results of the Limulus test response packet ascites， ascites，SBP Limulus test negative rate of 2.9%（1/ 35），weak positive （+ ～ + +） SBP rate was12.3%（8/65），the strong positive （+ + ～ + + + +） SBP rate was 34.2%（13/38），three comparison between the two ；limulus test positive 103 cases，according to odd and even days randomly divided into two groups（A group of 60 patients in groupB 43 cases）were selected different antibiotic regimens.Results：weak positive and negative （P> 0.05），a strong positive and negative （P <0.01），strongly positive and weak positive group（P <0.05）；Limulus test was positive in 103 cases， A， B compare two different antibiotic regimens（p> 0.05）..Conclusion：Limulus teststrongly positive diagnosis can be used as indicators of ascites infection； The efficacy has no relationship with antibiotic therapy.

Key words：Liver cirrhosis，Spontaneous bacterial peritonitis，Limulus Lysate Test，Endotoxin

自鱟試驗(yàn)1968年被Levin和Bang發(fā)現(xiàn)后，主要用于細(xì)菌內(nèi)毒素的檢測(cè)，由于內(nèi)毒素是革蘭陰性菌的特征性組成成分，故鱟試驗(yàn)主要用于革蘭陰性菌感染所致的敗血癥，泌尿系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，檢測(cè)患者的血液、腦脊液、尿液、腹水等體液中內(nèi)毒素的含量[1]。國內(nèi)外有相關(guān)報(bào)道，鱟試驗(yàn)對(duì)診斷革蘭氏陰性菌感染越來越重視，且隨著對(duì)肝硬化病人的研究深入，肝硬化病人的內(nèi)毒素血癥與革蘭氏陰性細(xì)菌感染所致的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis ，SBP）的關(guān)系密切。本研究擬通過運(yùn)用鱟試驗(yàn)方法檢測(cè)肝硬化腹水患者腹水，以探究?jī)?nèi)毒素高低與SBP的關(guān)系，旨在指導(dǎo)臨床的診斷與治療。

1資料與方法

1.1臨床資料 對(duì)肝硬化腹水患者，本研究收集了在我院住院患者的138例，時(shí)間從2008 年2 月至2013年12 月，其中有22例并發(fā)SBP，依據(jù)2009年美國肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)及2010年ESAL臨床實(shí)踐指南。其中，男93例，女45例，年齡28～70歲，平均（42.1±10.2）歲。病例包括血吸蟲性肝硬化78例（56.5%）、肝炎后肝硬化48例（34.8%）、酒精性肝硬化11例（8.0%）、膽汁性肝硬化1例（0.7%），均排除心衰等其他原因所致的腹水。

1.2研究方法

1.2.1標(biāo)本采集 所有研究對(duì)象均行腹水常規(guī)檢查和鱟試驗(yàn)測(cè)定腹水中的內(nèi)毒素。

1.2.2 檢測(cè)方法 嚴(yán)格無菌操作抽取腹水，裝于無菌試管內(nèi)，將等體積的腹水和新配制的鱟試劑（廈門鱟試劑實(shí)驗(yàn)廠，批號(hào)990320，0.1 ml/支）在試管中混勻，（37 ±1） ℃的條件下反應(yīng)60分鐘。含有內(nèi)毒素的標(biāo)本會(huì)在試管中顯示反應(yīng)，呈現(xiàn)輕度混濁至完全凝膠，無混濁記錄為（-），陽性者輕度混濁記錄為（+），中度混濁記錄為（+ +），重度混濁記錄為（+ + +），完全凝膠記錄為（+ + + +）。

1.2.3分組方法 全部觀察對(duì)象按腹水鱟試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果分組，鱟試驗(yàn)測(cè)定結(jié)果分成陰性組（-）、弱陽性組（+ ～ + +）、強(qiáng)陽性組（+ + + ～ + + + +）三組；鱟試驗(yàn)陽性103例，以隨機(jī)方式分為兩組（組A60例，組B 43例），兩組以不同的抗生素方案治療，觀察治療效果，進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2.4 治療方法及效果觀察 腹水鱟試驗(yàn)陰性的病人不使用抗生素，鱟試驗(yàn)陽性103例，給予常規(guī)治療，組A病人單用頭孢曲松鈉，組B病人使用頭孢曲松鈉加左氧氟沙星?？股刂委?～7天后再進(jìn)行內(nèi)毒素檢測(cè)，腹水鱟試驗(yàn)顯示無變化記錄為無效，下降1個(gè)陽性等級(jí)記錄為有效，下降2個(gè)或轉(zhuǎn)陰記錄為顯效。

1.3數(shù)據(jù)分析 定性資料采用2檢驗(yàn)，使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05表明差異顯著性水平為0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鱟試驗(yàn)與SBP試驗(yàn)結(jié)果 138例肝硬化腹水患者中22例合并有SBP，腹水并發(fā)SBP發(fā)生率15.9%（22/138），腹水鱟試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果見表1。因此，鱟試驗(yàn)可以作為腹水感染的診斷指標(biāo)。

2.2鱟試驗(yàn)陽性病例抗生素治療療效分析 鱟試驗(yàn)陽性患者經(jīng)抗生素5～7天，腹水鱟試驗(yàn)結(jié)果顯示的腹水內(nèi)毒素有不同程度的減低（見表2），說明不同方案應(yīng)用于鱟試驗(yàn)陽性病人后改善腹水內(nèi)毒素含量的作用區(qū)別并不大，都有利于控制和預(yù)防腹水感染。

3 討論

內(nèi)毒素又叫脂多糖，內(nèi)毒素血癥在肝硬化患者發(fā)生率甚高[2]。腸道細(xì)菌異位可引起肝硬化患者發(fā)生內(nèi)毒素血癥[3] ，由于PHT導(dǎo)致腸道屏障功能減退，腸道細(xì)菌異常繁殖，細(xì)菌穿過腸壁進(jìn)入腹腔，研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者腸黏膜屏障嚴(yán)重受損[4]； 肝硬化時(shí)蛋白質(zhì)合成減少，機(jī)體免疫功能下降，是內(nèi)毒素血癥和SBP發(fā)生的主要原因[5]。長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)毒素血癥對(duì)患者的免疫功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，內(nèi)毒素同樣出現(xiàn)在腹水中，因此血液和腹水的內(nèi)毒素檢測(cè)對(duì)體內(nèi)是否存在革蘭氏陰性細(xì)菌感染的診斷是一個(gè)有價(jià)值檢驗(yàn)手段。

鱟試驗(yàn)檢測(cè)內(nèi)毒素高度敏感且也有很高的特異性，既可以定性檢測(cè)也可以定量檢測(cè)。本組試驗(yàn)既避開因不同試劑生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)存在檢驗(yàn)上的差異，對(duì)腹水的內(nèi)毒素變化規(guī)律進(jìn)行半定量觀察，在臨床的診斷與治療中有較良好的應(yīng)用價(jià)值。

內(nèi)毒素含量在肝硬化患者中，并發(fā)SBP與未并發(fā)SBP的內(nèi)毒素含量存在差異，由于腹水中白細(xì)胞因肝硬化腹水在量很大時(shí)的稀釋作用導(dǎo)致差異不明顯，故肝硬化并SBP時(shí)，單從腹水白細(xì)胞數(shù)不能確定為感染，而從內(nèi)毒素含量則可以更有力地支持感染的診斷。該138例肝硬化腹水病人鱟試驗(yàn)觀察結(jié)果顯示，腹水并發(fā)SBP發(fā)生率15.9%，腹水鱟試驗(yàn)陰性SBP發(fā)生率2.9%（1/35），弱陽性（+ ～ + +）SBP發(fā)生率為12.3%（8/65），強(qiáng)陽性（+ + ～ + + + +）SBP發(fā)生率為34.2%（13/38），表明肝硬化腹水患者鱟試驗(yàn)反應(yīng)陰性并發(fā)SBP危險(xiǎn)性較低，陽性者易發(fā)生SBP，且強(qiáng)陽性較弱陽性危險(xiǎn)性更高，說明鱟試驗(yàn)可以作為腹水感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)，結(jié)合患者臨床癥狀、體征、腹水的細(xì)胞學(xué)和生化指標(biāo)有利于早期SBP的診斷。

對(duì)肝硬化腹水并發(fā)SBP的病人應(yīng)用抗生素治療的必要性已無可爭(zhēng)議，本文鱟試驗(yàn)陽性103例隨機(jī)兩組經(jīng)抗生素5～7天，腹水內(nèi)毒素水平降低，說明不同方案應(yīng)用于鱟試驗(yàn)陽性病人后改善腹水內(nèi)毒素含量的作用區(qū)別并不大，只要是敏感抗生素，都有利于控制和預(yù)防腹水感染，也不一定等到要有比較確切的腹水感染依據(jù)才開始抗生素治療，這給我們?cè)谠擃惒∪说乃幬镞x用提供了循證醫(yī)學(xué)上的依據(jù)。雖然上述試驗(yàn)并沒有直接觀察抗菌素降低SBP的發(fā)生率，但抗菌素治療前后的腹水內(nèi)毒素的變化的觀察顯示出抗生素的肯定療效，肝臟清除內(nèi)毒素的能力短時(shí)間內(nèi)不會(huì)明顯下降，因此可以推定腹水內(nèi)毒素主要來源于體內(nèi)的潛在的感染，而同肝臟清除內(nèi)毒素的能力下降無關(guān)，抗菌素治療對(duì)腹水患者的治療有實(shí)際應(yīng)用意義。

參考文獻(xiàn)：

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