基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合應(yīng)收醫(yī)療款管理問題研究

【摘 要】隨著醫(yī)療改革的不斷深化以及全民醫(yī)保的不斷推進，醫(yī)保及新農(nóng)合的經(jīng)管部門出臺了多層次、多樣化的基金管理辦法，醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的回收難度增大，影響應(yīng)收醫(yī)療款回收的因素增多，醫(yī)院對醫(yī)保及新農(nóng)合基金管理的難度增大。因此，合理控制統(tǒng)籌費用、規(guī)范應(yīng)收醫(yī)療款科目設(shè)置及賬務(wù)管理，加強醫(yī)保及新農(nóng)合病人的管理、增進與醫(yī)保新農(nóng)合經(jīng)管總部的溝通，加強基本醫(yī)療保及新農(nóng)合應(yīng)收醫(yī)療款的管理，避免醫(yī)療財務(wù)風(fēng)險就顯得至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】應(yīng)收醫(yī)療款；基本醫(yī)療保險；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；統(tǒng)籌費用預(yù)付制；付費總額控制

一、基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應(yīng)收款對醫(yī)院運轉(zhuǎn)的影響

隨著全民醫(yī)保的推進，新農(nóng)合醫(yī)療的全面鋪開，付費總額政策的推行以及層出不窮的各類醫(yī)保及新農(nóng)合“嚴(yán)管年”對醫(yī)院的檢查監(jiān)督活動的開展，加之醫(yī)保及新農(nóng)合經(jīng)管部門對醫(yī)院預(yù)扣數(shù)額較大的質(zhì)保金，使醫(yī)保基金及新農(nóng)合基金擠占醫(yī)院的資金越來越多。醫(yī)保及新農(nóng)合費用結(jié)算不及時，有的醫(yī)?；鸾Y(jié)算周期長達(dá)半年甚至若干年之久，這嚴(yán)重妨礙了醫(yī)院的資金正常周轉(zhuǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流量的嚴(yán)重缺乏，醫(yī)院的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置必需向銀行貸款，且貸款所占醫(yī)院資金來源比例逐年增大，這樣嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的生存和發(fā)展。

二、基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應(yīng)收款形成原因

1.基本醫(yī)療保險按人員類別分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、離休及二乙醫(yī)療保險。凡參保的職工、居民、離休及二乙傷殘人員到醫(yī)院就診，其醫(yī)療費用除個人支付部分外，剩余部分由醫(yī)院墊付，形成醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款。這部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌支付款、個人（家庭）賬戶支付款、醫(yī)療互助金支付款、公務(wù)員補助支付款、傷殘軍人專項補助款等組成。年底，醫(yī)院與社會保險事業(yè)局進行剩余部分醫(yī)療款的結(jié)算。

2.新農(nóng)合按各城區(qū)進行分類，各城區(qū)根據(jù)主管部分的要求結(jié)合自身情況自行制定所屬管轄地區(qū)的政策，各城區(qū)參合農(nóng)民就診產(chǎn)生的醫(yī)療應(yīng)收款。此外，新農(nóng)合的特殊政策——“新農(nóng)合兩病兒童”實行限額包干支付，即對兒童急性白血病和兒童先天性心臟病進行重大疾病補償實行按病種付費，超出限額部分的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，限額部分的醫(yī)療費用和超額部分的醫(yī)療費用就形成了醫(yī)院向新農(nóng)合部門及民政部門進行結(jié)算的醫(yī)療應(yīng)收款。

3.部分參保或參合病人由于生活經(jīng)濟困難，難以支付醫(yī)藥費用而逃費產(chǎn)生欠費，或者有個別病人以種種借口，制造醫(yī)患糾紛，逃避醫(yī)療費用，這些被病人拖欠及逃避的費用形成了醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款。

4.墊付門診慢性病補助形成的醫(yī)療應(yīng)收款 。經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)一定比例的費用，這部分費用由醫(yī)院墊付，形成醫(yī)療應(yīng)收款。

5.墊付生育醫(yī)療款形成的醫(yī)療應(yīng)收款。懷孕生育并符合國家計劃生育政策規(guī)定的參保者其生育醫(yī)療費用一般實行限額支付，統(tǒng)籌基金按限額支付，該部分款項先由醫(yī)院墊付，形成了由醫(yī)院與社會保險事業(yè)局進行結(jié)算的醫(yī)療應(yīng)收款。

三、基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合應(yīng)收醫(yī)療款管理存在問題

1.基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合采取付費總額控制方式進行用結(jié)算，因費用超標(biāo)而導(dǎo)致醫(yī)療應(yīng)收款的損失。

醫(yī)保及新農(nóng)合經(jīng)管部門為強化基金預(yù)算管理，改進醫(yī)療費用結(jié)算方式，合理控制醫(yī)療費用增長，保障參保、參合人員基本醫(yī)療需求，確保統(tǒng)籌基金收支平衡和醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，紛紛采取對各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用實行付費總額控制辦法。經(jīng)管部門在年初或上半年確定各定點醫(yī)院的基金年度支出預(yù)算總額指標(biāo)，從各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標(biāo)中預(yù)留一個月度的金額作為保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果返還或扣減。經(jīng)管部門按照結(jié)余留用、超支分擔(dān)比例等原則，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議年度考核結(jié)果進行年終清算。醫(yī)院往往會出現(xiàn)各類原因，如重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場價格大幅變動、醫(yī)院規(guī)模擴大、新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用、修路、內(nèi)部大修停止部分醫(yī)療服務(wù)、被暫停或終止服務(wù)協(xié)議等原因，這使得付費總額控制較難把控。

2.基本醫(yī)療保險對住院費用采取月度人次均動態(tài)定額付費方式結(jié)算，扣除10%統(tǒng)籌支付作這服務(wù)質(zhì)量保證金，當(dāng)人次均費用高于同級醫(yī)院水平時，導(dǎo)致10%的保證金款不能收回。

3.基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門開展的日常、專項及年終各項檢查，查出的違規(guī)問題影響醫(yī)療應(yīng)收款的收回。

4.基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合病人欠費，長時間不結(jié)賬，形成醫(yī)療應(yīng)收款。醫(yī)院有時無法聯(lián)系到病人，導(dǎo)致無法收回醫(yī)療應(yīng)收款。

5.部分醫(yī)療機構(gòu)對基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應(yīng)收款的賬務(wù)處理是采取在月底按報表數(shù)據(jù)直接掛賬，而不按收據(jù)金額作賬，當(dāng)報表數(shù)據(jù)與收據(jù)不相符時，導(dǎo)致應(yīng)收醫(yī)療款數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。例如：基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合報表的數(shù)據(jù)是由信息系統(tǒng)自動生成，有時數(shù)據(jù)需要進行調(diào)整，而數(shù)據(jù)調(diào)整操作僅由基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合經(jīng)管機構(gòu)進行，當(dāng)報表與收據(jù)金額不相符時，僅以報表數(shù)據(jù)掛賬是不準(zhǔn)確的。

四、加強基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應(yīng)收醫(yī)療款管理，防范財務(wù)風(fēng)險

1.加強醫(yī)院付費總額控制。付費總額控制是基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療經(jīng)管部門為進一步強化預(yù)算管理，改進醫(yī)療費用結(jié)算方式，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用增長，保障參保及參合人員基本醫(yī)療需求，確保統(tǒng)籌基金收支平衡的一項費用控制措施。因為超預(yù)算費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金合理分擔(dān)，所以醫(yī)院必須明確醫(yī)院各類醫(yī)保及新農(nóng)合上一年度統(tǒng)籌支付數(shù)額，以此為基礎(chǔ)對本年度基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療經(jīng)管部門確定醫(yī)院付費總額指標(biāo)進行比較，分析其是否合理；若不合理，及時與經(jīng)管部門提出，以獲得工作上的支持，調(diào)整指標(biāo)，將最后確定的付費總額指標(biāo)細(xì)化分解到醫(yī)院各科室，每月測算實際已用指標(biāo)進度；若超標(biāo)，則查找原因，提醒及警示超標(biāo)科室，督促其控制費用，避免費用超標(biāo)而導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)超標(biāo)費用的風(fēng)險。

2.加強醫(yī)院住院人次均費用控制。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)保及新農(nóng)合醫(yī)療費用稽核工作，嚴(yán)格控制醫(yī)院各科室住院人次均費用增長幅度，定期會同財務(wù)、醫(yī)務(wù)、感控、質(zhì)控部門對患者醫(yī)療及費用情況進行核查，及時指出存在問題，要求科室嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查特殊治療審批制度，嚴(yán)格執(zhí)行大型設(shè)備檢查及高值醫(yī)用材料使用內(nèi)部審批制度，嚴(yán)格執(zhí)行自費藥品及項目審批制度，杜絕不合理治療、用藥、檢查，促使住院人次均費用合理增長，符合管理要求，這樣既避免因住院人次均費用超標(biāo)而被扣款的風(fēng)險，又維護了參保者及參合者利益。

3.加強對醫(yī)務(wù)人員進行基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合政策及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)積極開展形式多樣的政策宣傳與培訓(xùn)，讓醫(yī)保及新農(nóng)合政策深入人心，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違法行為發(fā)生，保證合理治療、用藥、檢查，從而減少違規(guī)處罰，減少醫(yī)患糾紛。

4.加強對基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合病人的管理，預(yù)防欠費的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)掌握病人所屬的醫(yī)保類別及其對應(yīng)的報銷比例，及時掌握病人醫(yī)?？?、新農(nóng)合就診卡情況，判斷該卡是否正常參保，若已停保，或拖繳保費，卡不能使用，則按自費病人管理，醫(yī)院應(yīng)及時追蹤參?；騾⒑喜∪怂谎航鹎闆r，對欠繳押金進行及時提醒及催交，預(yù)防欠費的發(fā)生。

5.加強財務(wù)管理，保證醫(yī)療應(yīng)收款賬務(wù)處理的準(zhǔn)確性，保證賬實相符。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身特點設(shè)置醫(yī)療應(yīng)收款明細(xì)賬，在醫(yī)療應(yīng)收款科目下按款項的來源設(shè)置二級科目，例如按職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療應(yīng)收款、居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療應(yīng)收款、新農(nóng)合醫(yī)療應(yīng)收款等，再按款項的性質(zhì)設(shè)置三級科目，例如統(tǒng)籌支付款、個人（家庭）賬戶支付款、醫(yī)療互助金支付款、公務(wù)員補助支付款、傷殘軍人專項補助款等。醫(yī)院通過對科目進行細(xì)化管理，提高應(yīng)收款項的核對準(zhǔn)確性。因為醫(yī)保及新農(nóng)合系統(tǒng)數(shù)據(jù)可由經(jīng)管部門調(diào)試及更改，所以建議對于基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應(yīng)收款，不能僅憑系統(tǒng)生成的報表進行掛賬，而應(yīng)對收費員上交的原始票據(jù)進行統(tǒng)計核對無誤后再行掛賬，以確保醫(yī)療應(yīng)收款賬務(wù)處理的準(zhǔn)確性，保證賬實相符，避免收費漏洞。

6.積極與基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合經(jīng)管部門溝通，從政策及經(jīng)濟上取得支持和幫助。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強與基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合經(jīng)管部門的溝通與交流，在適當(dāng)?shù)臅r候爭取總額指標(biāo)調(diào)增及資金預(yù)付款。例如在執(zhí)行總額付費控制時，醫(yī)院總額付費指標(biāo)因大批藥品及材料的物價上漲、醫(yī)院開展新技術(shù)、醫(yī)院規(guī)模擴大等特殊因素造成，則應(yīng)該積極與相關(guān)部門溝通，并提交相關(guān)的書面說明材料，爭取經(jīng)管部門調(diào)整總額付費指標(biāo)，避免因超標(biāo)而被扣款的風(fēng)險。醫(yī)院在資金周轉(zhuǎn)方面可以嘗試積極取基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合經(jīng)管部門對醫(yī)療費用采取統(tǒng)籌費用預(yù)付制，即經(jīng)管部門以前一年支付醫(yī)院的統(tǒng)籌費用為基礎(chǔ)，測算出當(dāng)年統(tǒng)籌支付費用，每月預(yù)付一定比例的費用給醫(yī)院，年底再根據(jù)醫(yī)院的具體情況進行清算，進而減輕醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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