新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險支付模式探析

摘要：社會保障事業(yè)持續(xù)發(fā)展，社會醫(yī)療保險的支出費用持續(xù)攀升，致使正常運轉(zhuǎn)下的社會醫(yī)療保險面臨嚴峻挑戰(zhàn)。而在社會醫(yī)療保險的費用支付方面，最關鍵的影響因素就是其具體的支付方式。文章主要分析和探討新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險的支付模式，希望能為醫(yī)療保險改革的進一步推進提供參考。

關鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療保險；支付

隨著各國衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，其醫(yī)療費用呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢。支付方式的選擇對醫(yī)療保險系統(tǒng)能否平穩(wěn)運行有著直接影響，也是涉及到各方經(jīng)濟利益最直接的環(huán)節(jié)，做好醫(yī)療保險支付方式的改革就成為控制醫(yī)療費用最核心的手段，進而成為各個國家研究的主要課題之一。

一、醫(yī)療保險支付方式的經(jīng)濟學分析

醫(yī)療保險支付方式是指醫(yī)療保險機構通過向受益人提供醫(yī)療服務的方式之后所形成的費用給付對策與途徑。從總體上看，醫(yī)療保險的具體支付方式包括兩種：預付制、后付制。醫(yī)療保險對受益人的醫(yī)療支出用做出補償，其擁有的抵御疾病經(jīng)濟風險的功能的實現(xiàn)離不開一定的支付方式。作為補償醫(yī)療消耗的手段之一，醫(yī)療保險支付方式不僅體現(xiàn)出對醫(yī)療費用風險的分擔功能，還是涉及各方經(jīng)濟利益中最敏感、最直接的一個環(huán)節(jié)，能最有效地控制醫(yī)患雙方醫(yī)療支出及道德風險等的增長。

二、醫(yī)改新動向帶來的挑戰(zhàn)

（一）家庭醫(yī)生制度

目前，醫(yī)保支付制度主要是針對的定點醫(yī)療機構，對于醫(yī)保的支付范圍主要包含了：門診急診醫(yī)療費用、家庭病床醫(yī)療費用和門診大病醫(yī)療費用、急診觀察室、住院費用，但是并不包含醫(yī)生的個人支付。一般來說，家庭醫(yī)生制度都是由社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的，由于“收支兩條線”的管理，社區(qū)醫(yī)生收入支付都是通過專項賬戶開展的。但是英國、美國等家庭醫(yī)生都屬于自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)保是直接向聯(lián)合診所或者是個人診所購買醫(yī)療服務，其支付方式一般是按照人頭或者是項目進行支付。開展家庭醫(yī)生制度帶來的挑戰(zhàn)首先在于能否由醫(yī)生直接開展支付，其次才是支付方式的選擇。如，在2012年10月，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心首先試點醫(yī)保支付制度的改革，針對家庭醫(yī)生支付實行了人頭包干支付制度，也就是通過按照人頭支付的方式通過市人保局按照家庭醫(yī)生有效簽約的居民人頭數(shù)，根據(jù)每一個月每一個人10元的標準方式進行醫(yī)保支付，然后通過衛(wèi)生服務中心的考核，再將其支付給家庭醫(yī)生，根據(jù)家庭醫(yī)生工作實際的完成情況，給團隊和助手進行相應的支付。

（二）醫(yī)療聯(lián)合體制度

對實行聯(lián)合體醫(yī)?？傤~預付試點進行探索，確保其能夠按照協(xié)調(diào)以及公開透明的原則進行調(diào)整和確定。根據(jù)聯(lián)合體的內(nèi)部分配意見，醫(yī)保管理經(jīng)辦部門將醫(yī)保費用直接撥付給相應的醫(yī)療機構。再根據(jù)相關文件，在年終的開合中，結余的部分可以留給聯(lián)合體支配，超支的部分則根據(jù)本市的統(tǒng)一標準進行分擔處理。

三、醫(yī)療保險支付模式具體的操作方案

（一）整合三大醫(yī)保，開展統(tǒng)一化管理

針對醫(yī)保行政機構而言，需要統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合這幾個部分，將現(xiàn)有的資源分散、管理分割以及制度分設的局面改善。在醫(yī)改的“十二五”規(guī)范中提到：“通過最基本的醫(yī)保管理體制的建立于統(tǒng)籌，對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新農(nóng)合管理經(jīng)辦資源與管理職能進行整合與探索；在2013年3月，《國務院機構改革和職能轉(zhuǎn)變方案》進一步明確了三大醫(yī)保由一個部門承擔的要求。究竟應該由誰來承擔，主要是圍繞人社部和衛(wèi)計委進行了辯論。就調(diào)研的實際情況來看，被調(diào)研的單位一致同意統(tǒng)一管理，但是在管理部門上存在一定的分歧，部分醫(yī)療機構贊同衛(wèi)計委管理，這主要是因為衛(wèi)計委對醫(yī)院是直接管理，對醫(yī)療衛(wèi)生特點和實際的運行狀況有全面的了解，同時還擁有醫(yī)療專業(yè)人士；但是人社局卻屬于“門外漢”其指定的支付政策會對醫(yī)生的就醫(yī)行為產(chǎn)生限制。而贊成人社局來進行統(tǒng)一管理的醫(yī)療機構較多，支持“第三方支付”的實施，但是醫(yī)保機構應該對自身的專業(yè)化改革加以強化。所以，從監(jiān)管分離和專制成本角度來看，三大醫(yī)保應該統(tǒng)一由人社部主管，讓其承擔更多的社保職能，并且醫(yī)療機構同人社部之間不存在直接的經(jīng)濟利益，這樣也有利于第三方監(jiān)管作用的發(fā)揮，在利益相關者兼顧的同時，也可以讓其余的利益相關者更容易接受。所以，在改革醫(yī)保行政機構時，應該實施統(tǒng)一的管理，并且將管理權交予人社部，同時，人社部也不能忽視自身專業(yè)能力的強化。

（二）開展多元化混合支付

1. 對全年度醫(yī)療費用實行“總額控制”

總額預付制的主要特點是應用簡單，便于計算。其不僅能夠適應醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會公益的性質(zhì)，還能夠滿足社會醫(yī)療保險管理水平以及現(xiàn)階段醫(yī)院本身的管理水平，有利于從宏觀的角度上對衛(wèi)生費用增長規(guī)模加以控制，同時在微觀方面對于醫(yī)療服務質(zhì)量的影響相對偏小，如果能夠結合后付制的部分支付方式，就能取得明顯的成效。

具體的操作如下：第一，在每一年年初簽訂定點醫(yī)院與社保機構的預算合同。按照醫(yī)?；鸪惺苣芰εc其醫(yī)療的需求，在充分考慮到可能會對醫(yī)療費用變動產(chǎn)生影響的各因素分析的基礎之上，將共濟賬戶的支付預算指標確定后，傳達到各個定點醫(yī)院中。第二，對于醫(yī)療費用預算指標具體的完成度，可以按照“總量封頂、節(jié)余獎勵、超支分擔”的方法來進行。每一年確定一次醫(yī)療費用預算，可以按照月結算，年終決算的方式進行。

2. 根據(jù)地區(qū)差異的不同而采用相應的支付方式

我國各個地區(qū)之間存在較明顯的差異，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險支付方式并不完全適用。所以應以各個地區(qū)的實際情況、醫(yī)院運行現(xiàn)狀及特點等為依據(jù)采取不同的醫(yī)療保險支付方式。一般而言，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)擁有發(fā)展水平相對滯后的醫(yī)療技術，可繼續(xù)根據(jù)服務項目進行付費，以更好地滿足群眾的醫(yī)療需求；經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)擁有發(fā)展水平較高的醫(yī)學事業(yè)，醫(yī)保的覆蓋面較廣，應努力探索、完善DRCs付費方式。

3. 根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務的不同而采用相應的支付方式

促使社會成員基本的生命健康權利得到保障是基本醫(yī)療服務的重要目標，以確保社會成員在疾病防治過程中得到基本的治療。因此，對于基本醫(yī)療服務可采用總額預算下的按人頭付費的制度，促使醫(yī)師為社會成員提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。實行按人頭付費，可使社區(qū)的全科醫(yī)師都更加重視促進轄區(qū)居民的疾病預防和保健，這不僅能有效控制醫(yī)療費用，還能積極提高居民的健康水平。同時，對于一些特需的醫(yī)療服務就應引入并積極采用商業(yè)保險支付方式，基于市場競爭來使用按服務項目收費的支付方式。

總體而言，單一的支付有利也有弊，所以，在具體的支付環(huán)節(jié)，還需要多元化的考慮，實施多元化的混合支付，才能在患者利益保障的同時，調(diào)動醫(yī)療機構的積極性。

（三）建立配套措施，發(fā)揮系統(tǒng)作用

付費制度屬于一個系統(tǒng)化工程，因此只有加快配套措施的建設，才能夠順利的實施改革，創(chuàng)造充分的保證支付方式。第一，從診療規(guī)范體系、醫(yī)療服務價格體系以及疾病分類體系改革開始。汲取釋放發(fā)達國家的改革經(jīng)驗，按照臨床路徑來合理地選擇醫(yī)療服務價格。臨床路徑主要是針對某一種疾病，從而建立出與之相互配套的治療程序與診療模式，通過建立并完善的處理，就能將醫(yī)護人員的隨意性降低，提升醫(yī)療服務效率和醫(yī)療服務質(zhì)量，進一步規(guī)范服務成本。對于其他方面，如醫(yī)療用品采購體系、藥價管理體系、公立醫(yī)院財務管理體系等都需要配套并完善，特別是針對醫(yī)、保雙方的利益平衡，促使雙方形成合作博弈關系，這樣才能確保雙方都能夠朝著雙贏的目標共同前進，營造出可持續(xù)的發(fā)展目標。

四、結語

總而言之，根據(jù)現(xiàn)階段的衛(wèi)生服務發(fā)展情況，醫(yī)院運行的特點，在面對新醫(yī)改這一大背景時，應該合理地選擇醫(yī)療保險支付模式，并且逐步試點推行，才能夠避免不合理增長，滿足衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求。希望通過本文對新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險支付模式的探析，能夠?qū)窈蟮尼t(yī)療保險支付模式有一定的借鑒與指導作用，從而為后續(xù)醫(yī)療保險支付模式的可持續(xù)發(fā)展與改革奠定良好的基礎。

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（作者單位：菏澤醫(yī)學?？茖W校）