貌似平庸的健康殺手：肺炎

每到冬末春初，氣溫變化較大，肺炎就會趁機(jī)出襲，各大醫(yī)院呼吸科病房和小兒科病房就會爆滿加床。它侵襲的對象主要是年老體弱者和抵抗力較差的小兒。患了感冒而不及時(shí)治療是引起肺炎多發(fā)的原因之一，但由于空氣污染，霧霾天氣嚴(yán)重，也是導(dǎo)致肺炎高發(fā)的不可忽視的因素。

肺炎的病因與分類

肺炎是由多種原因引起的肺實(shí)質(zhì)的急性滲出性炎癥，種類繁多。

1.按病因可分為以下幾個(gè)類型：①細(xì)菌性肺炎：是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。病原體包括革蘭陽性球菌，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌等;革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬（陰溝腸桿菌等）、不動桿菌、流感嗜血桿菌及厭氧菌等。隨著抗菌藥物的普遍使用、預(yù)防手段的進(jìn)步與新病原體的出現(xiàn)，細(xì)菌性肺炎病原菌分布規(guī)律正在發(fā)生變化。20世紀(jì)30年代前，90%以上的細(xì)菌性肺炎由肺炎球菌所致，近20年來革蘭陰性桿菌所致的肺炎比例不斷增加，在醫(yī)院獲得性肺炎中約占60%以上，新的病原菌肺炎（如嗜肺軍團(tuán)桿菌）的發(fā)生率亦增多。②病毒性肺炎：包括腺病毒、呼吸道臺胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純疤疹病毒等。③支原體肺炎：是由肺炎支原體引起。主要經(jīng)飛沫傳染，潛伏期2～3周，發(fā)病率以青少年居多。一年四季均可發(fā)生，但多在秋冬時(shí)節(jié)。④其他病原體肺炎：包括立克次體、肺炎衣原體、弓形體、寄生蟲（如卡氏肺袍子蟲、肺包蟲、肺吸蟲）等。⑤真菌性肺炎：包括白色念珠菌、曲菌、放線菌等。⑥其他非感染因素：如放射性肺炎，為腫瘤胸部放療后所引起的肺損傷、纖維化;化學(xué)性肺炎，為吸入刺激性氣體或液體所致;過敏性肺炎，為接觸過敏源所致的肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，均可表現(xiàn)輕重不一的呼吸道癥狀。

2.如按病變范圍，肺炎可分為大葉性、小葉性、肺段性和間質(zhì)性等。

3.按病情，肺炎可分為典型、輕型、遷延型、中毒性和非典型肺炎等。非典型肺炎是相對典型肺炎而言，泛指所有由某種未知的病原體引起的肺炎。這些病原體，有可能是冠狀病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體或嗜肺軍團(tuán)菌引起的肺炎，也可泛指不是由細(xì)菌所引起的肺炎癥狀。2003年4月爆發(fā)的流行病嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）是由某種冠狀病毒引起的，屬于非典型肺炎之一。其患者的病癥與流感患者相似，但肺部有發(fā)炎跡象，表現(xiàn)為發(fā)熱，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、全身酸痛和乏力，還有明顯的呼吸道癥狀，如干咳等;部分患者出現(xiàn)呼吸加速、氣促等呼吸困難癥狀。

4.按感染獲得場所的不同，肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎（院外感染肺炎）和醫(yī)院獲得性肺炎（院內(nèi)感染肺炎）。

肺炎的典型癥狀與診斷

肺炎起病急驟，常有受涼、勞累等誘因，約有1/3的患者有上呼吸道感染史。其典型癥狀主要有4個(gè)表現(xiàn)：①寒戰(zhàn)、高熱，體溫有的高達(dá)39～40℃，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差等。但年老體弱者有的僅有低熱或不發(fā)熱。②咳嗽、咳痰，早期為刺激性干咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、鐵銹色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。③胸痛，常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激膈胸膜引起腹痛。④呼吸困難，出現(xiàn)發(fā)紺、胸痛、呼吸困難。此外，少數(shù)患者有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

以往，醫(yī)師都是按照以上四大癥狀來確診肺炎的。但如今的肺炎，癥狀表現(xiàn)也有了變化，這與細(xì)菌變異、藥物干預(yù)較早、人免疫系統(tǒng)反應(yīng)性等因素都有一定關(guān)系，給診斷帶來一定困難。

目前對肺炎的診斷方法有：血常規(guī)檢查、痰培養(yǎng)、血和胸腔積液培養(yǎng)、X線胸片檢查等。通過血和痰培養(yǎng)，可確定肺炎的病原菌。拍X胸片可顯示肺部片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，這是肺炎的重要檢查方法。對于經(jīng)X線胸片檢查仍不能確診的患者，可進(jìn)行CT、MRI檢查，以明確診斷。由于有的肺炎患者的癥狀不典型，因此通過檢查要與肺癌、結(jié)核、肺纖維化等疾病仔細(xì)鑒別，以免誤診、漏診。

肺炎的治療

如是普通的典型肺炎患者，治療方法除了臥床休息、大量飲水、吸氧、積極排痰外，最主要的環(huán)節(jié)就是抗感染。

1.細(xì)菌性肺炎的治療包括針對病原體治療和經(jīng)驗(yàn)性治療。針對病原體治療，要根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗菌藥物進(jìn)行針對性治療。而經(jīng)驗(yàn)性治療，是根據(jù)本地區(qū)肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物進(jìn)行治療。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度、是否有誤吸等因素，選擇抗菌藥物和給藥途徑。

2.疑為肺炎應(yīng)立即采取首劑抗菌藥物治療。病情穩(wěn)定后可將靜脈途徑改為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，多數(shù)患者要7～10天或更長療程，體溫正常48～72小時(shí)，無肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象，可停用抗菌藥物。治療有效的臨床表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥。②特殊病原體感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。

3.對青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素是首選藥物。但約25%的肺炎球菌對青霉素耐藥。對高度耐藥菌株的治療，應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)選擇藥物。一般來說，大劑量青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松對大多數(shù)耐藥菌株有效。另外，新一代喹諾酮類藥物（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐藥菌株的常選藥物，可以作為青霉素敏感菌株治療的備選藥物。萬古霉素是唯一一種具有持久活性的抗生素，對所有肺炎球菌均有效，因此對青霉素高度耐藥的重癥患者可首選此藥。

4.衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等引起的非典型肺炎，對某種特別的抗生素敏感，因此診斷明確后應(yīng)“對癥下藥”。另外，肺炎的支持治療也很重要，包括臥床休息、補(bǔ)充液體及止痛等，缺氧的患者應(yīng)吸氧。

肺炎的預(yù)防

1.預(yù)防肺炎要從日常生活做起，要做到六要：①注意防寒保暖，遇有氣候變化，隨時(shí)更換衣著。肺病發(fā)病，跟氣候變化有關(guān)。冬季和初春，肺炎發(fā)病明顯上升，因天氣變冷后，人的呼吸道防御能力不足，就給了病原體可乘之機(jī)。②保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持一定的濕度。③戒煙限酒，避免吸入粉塵和一切有毒或刺激性氣體。④加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)肺活量，提高免疫力。⑤合理膳食，平時(shí)多吃營養(yǎng)均衡、易于消化的食物。適當(dāng)多飲水，以利痰液稀釋排出;進(jìn)食時(shí)宜細(xì)嚼慢咽，以防誤吸。⑥經(jīng)常到室外樹木蔥蘢、空氣新鮮的場所或公園活動，呼吸新鮮空氣，潤肺強(qiáng)身。不要在一些不通風(fēng)，空氣污濁的地方過久停留。

2.借助疫苗預(yù)防肺炎。目前的肺炎鏈球菌疫苗，既有針對嬰幼兒的，也有針對成人的;還有流感疫苗，因?yàn)榱鞲幸缀喜⒎窝?，防住了流感，也就防住了肺炎?/p>

3.對一些小的感染性疾病要及時(shí)治療。如普通的感冒、鼻炎、皮膚感染灶（癰、毛囊炎、傷口感染）等，都可能在人體免疫力低下時(shí)，誘發(fā)或發(fā)展為肺炎，因此不可掉以輕心，要及時(shí)治療，積極控制各種慢性疾病，阻斷其發(fā)展為肺炎的途徑。