大劑量β受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用

2011年4月，我收治了一名剛生完寶寶才3個(gè)月的29歲年輕媽媽?；颊咭蚴軟龀霈F(xiàn)活動(dòng)后氣促，日?；顒?dòng)后即感呼吸困難，伴咳嗽、咳痰。胸片提示：心胸比0.67，肺淤血，肺部感染。當(dāng)時(shí)診斷明確：圍生期心肌病、心臟擴(kuò)大、心力衰竭，肺部感染。給予常規(guī)強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿、小劑量的美托洛爾緩釋片、培哚普利片及抗感染等對(duì)癥支持治療1周后，患者癥狀有所緩解，因想念寶寶，要求帶藥出院，出院后堅(jiān)持服用培哚普利片（每天4毫克 ）、美托洛爾緩釋片（每天23.75毫克 ），間斷強(qiáng)心、利尿，效果欠佳。

沒(méi)過(guò)3個(gè)月，患者反復(fù)出現(xiàn)氣促，再次找到了我，要求住院。來(lái)院后經(jīng)查胸片、心臟超聲后發(fā)現(xiàn)，患者仍然心臟明顯擴(kuò)大，心臟功能重度下降，心跳每分鐘100多次。我勸她多住些日子，不要急于出院，配合治療，她同意了;與此同時(shí)，我們也給她調(diào)整了治療方案，主要是在積極強(qiáng)心、利尿的同時(shí)，不斷加大美托洛爾緩釋片和培哚普利片的劑量?？上驳氖?，隨著劑量的增加，患者氣促等不適癥狀得到不斷改善，心率也在慢慢降低，出院時(shí)美托洛爾緩釋片和培哚普利片的劑量分別為每天142.5毫克和 8毫克，心率為每分鐘60次。堅(jiān)持服用了1年半，逐步減至維持量，患者的心臟大小及功能竟然完全恢復(fù)正常，沒(méi)有任何不適，已經(jīng)能像正常人一樣工作、生活了。

服用大劑量β受體阻滯劑能使充血性心力衰竭患者獲益，本例是個(gè)強(qiáng)有力的佐證。這個(gè)病例的成功經(jīng)驗(yàn)，給了我極大鼓舞和信心。我也因此經(jīng)常應(yīng)邀前往省內(nèi)外與同行們交流分享大劑量β受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用，累計(jì)12場(chǎng)次之多。

——心衰治療決策的演變——

美國(guó)著名心臟病專家Braunwald指出：心力衰竭是心血管疾病治療的最后戰(zhàn)場(chǎng)。心衰治療確實(shí)是臨床醫(yī)師經(jīng)常要面對(duì)的難題，尤其是到了晚期，治療起來(lái)更是相當(dāng)棘手。以往給予強(qiáng)心、利尿等改善血流動(dòng)力學(xué)治療，只能暫時(shí)減輕癥狀，不能改善其預(yù)后，患者病情常呈進(jìn)行性加重，死亡率高，5年存活率不到50%。隨著時(shí)代的變遷與進(jìn)步，心衰治療策略也在不斷更新。

20世紀(jì)70年代以前，心衰治療的主要策略為短期改善血液動(dòng)力學(xué)，治療以洋地黃及利尿藥為主。20世紀(jì)70年代到90年代，治療以血管擴(kuò)張劑及非洋地黃正性肌力藥物為核心。20世紀(jì)90年代以后，認(rèn)識(shí)到心衰時(shí)交感神經(jīng)和RAAS激活、體液因子分泌增多的不利作用。目前策略為長(zhǎng)期生物學(xué)治療，修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)是治療的關(guān)鍵。治療核心為以ACEI/ARB、β-阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主。

——心衰藥物治療200年來(lái)5個(gè)第一——

人類(lèi)不斷與危害自身健康和生命的疾病做斗爭(zhēng)，不斷研發(fā)的藥物就是最好的武器，在治療心衰的200年來(lái)，走過(guò)了5個(gè)第一：第一個(gè)用于心衰治療的藥物是洋地黃;第一個(gè)能顯著改善心衰癥狀的藥物是利尿藥;第一個(gè)能夠改善心衰預(yù)后的藥物是ACEI;第一個(gè)呈現(xiàn)“反傳統(tǒng)”效果的藥物是β受體阻滯劑;第一個(gè)得到充分肯定的聯(lián)合用藥是ACEI和β受體阻滯劑。

——心衰治療應(yīng)有先后層次——

對(duì)于有癥狀的心衰首先使用利尿藥和ACEI。對(duì)于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或中重度心衰患者，可加用洋地黃和醛固酮受體拮抗劑。病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑。ACEI和β受體阻滯劑兩者應(yīng)盡早合用，以達(dá)到協(xié)同之效。利尿藥和地高辛可逐漸減量和停用，β受體阻滯劑和ACEI應(yīng)長(zhǎng)期使用。

——重視β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用——

在心衰治療中，β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率和治療反應(yīng)，如能耐受，劑量應(yīng)逐步遞增，直至目標(biāo)劑量或能耐受的最大劑量。

患者服用大劑量美托洛爾未出現(xiàn)不良反應(yīng)，耐受性好。β受體阻滯劑有益于心衰患者毋庸質(zhì)疑。β受體阻滯劑作為抗心衰治療的一線用藥，要求早期和長(zhǎng)期應(yīng)用，逐步加量至最大耐受靶劑量。遺憾的是，臨床實(shí)踐中醫(yī)師們往往過(guò)于謹(jǐn)慎，用量偏小。

我每到一處與同行們分享經(jīng)驗(yàn)時(shí)，總會(huì)以下面3句話結(jié)束我的發(fā)言：在心衰患者中，不用β受體阻滯劑顯然是錯(cuò)誤的;用量偏小，無(wú)疑也是錯(cuò)誤的;沒(méi)有早期及長(zhǎng)期用，同樣也是錯(cuò)誤的！

在這里，我必須強(qiáng)調(diào)，并非所有β受體阻滯劑都可用于慢性心衰。國(guó)際指南建議，琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛是臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑。而我本人尤其習(xí)慣于使用前者，即倍他樂(lè)克緩釋片，多年來(lái)已積累了比較多的臨床經(jīng)驗(yàn)。