日本認(rèn)知癥高齡者護(hù)理的基礎(chǔ)與出發(fā)點

摘 要：在老齡化社會結(jié)構(gòu)中，高齡者增加的同時意味著認(rèn)知癥高齡患者也在增長。因此，認(rèn)知癥高齡者護(hù)理成為日本高齡者護(hù)理中最為重要的內(nèi)容。通過對認(rèn)知癥高齡者護(hù)理基礎(chǔ)和出發(fā)點的分析，強調(diào)對認(rèn)知障礙者自我決定的尊重和護(hù)理的專業(yè)性，希望能為我國這方面的研究和實踐提供一定的操作性參考。

關(guān)鍵詞：高齡者護(hù)理;認(rèn)知癥;成年后見制度;自我決定

中圖分類號：C913 " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " 文章編號：1002-2589（2015）28-0105-02

日本高齡者護(hù)理政策理念，主要包括生活機能和自立支援、生活質(zhì)量（QOL）及生活與護(hù)理的連續(xù)性三個方面的內(nèi)容。護(hù)理對象主要分為認(rèn)知癥高齡者的護(hù)理、高齡者的臨終看護(hù)及高齡者的心理護(hù)理。其中在老齡化社會結(jié)構(gòu)中，高齡者增加的同時也意味著認(rèn)知癥高齡患者也在增長，因此，認(rèn)知癥高齡者護(hù)理成為日本高齡者護(hù)理中最為重要的內(nèi)容。進(jìn)入20世紀(jì)80年代以后，日本的癡呆性老人對策才開始實現(xiàn)真正具體化。2004年12月24日，日本厚生勞動省正式提出了將“癡呆癥”改名為“認(rèn)知癥”的報告書。書中向全國發(fā)出使用通知，在2005年看護(hù)保險制度的改革中也將“認(rèn)知癥”作為法律用語。向國會提交護(hù)理保險法修正案時，也會正式把這個修改意見寫入其中。據(jù)日本厚生勞動省2010年統(tǒng)計公布資料，日本老年癡呆癥患者人數(shù)為280萬人，當(dāng)時推算2015年人數(shù)將增加到345萬人，到2020年增加到410萬人，2025年增加到470萬人。但在2013年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，老年癡呆癥患者人數(shù)已達(dá)472萬人。為此，日本政府出臺了一系列政策。2013年日本開始推行認(rèn)知癥（老年癡呆癥）對策五年計劃。新的五年計劃增加了護(hù)理認(rèn)知癥高齡者的支援體制，增加專門的治療點，同時設(shè)立專家組定期到居民家訪問，以幫助早期發(fā)現(xiàn)和治療。專家包括護(hù)理師、保健師、心理專家等，還為有暴力、走失傾向的老人建立“居民區(qū)就近認(rèn)知癥疾患醫(yī)療中心”。開始全面應(yīng)對人口高齡化而帶來的認(rèn)知癥護(hù)理的問題。

一、對認(rèn)知癥的理解和護(hù)理的基本理念

認(rèn)知癥是隨著年齡的增長發(fā)病率增高的疾病，發(fā)病率60歲為1.5%，到85歲時會達(dá)到30%左右。因此，高齡者增加的同時也意味著認(rèn)知癥高齡患者也在增長，而且會發(fā)生在我們周圍。因此，雖然認(rèn)識到認(rèn)知癥是會因為高齡者的增加而增長，但在護(hù)理能力低下的家庭對認(rèn)知癥高齡者的護(hù)理就顯得更為重要，在高齡者護(hù)理中也成為一個重要的課題。

對認(rèn)知癥的研究，日本一直認(rèn)為多數(shù)是腦血管性認(rèn)知癥，但隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)被認(rèn)定為阿爾茨海默氏型認(rèn)知癥。除了腦血管性認(rèn)知癥，還有小體型認(rèn)知癥、前頭側(cè)頭葉變性癥等，應(yīng)綜合各種癥狀研究出護(hù)理的方法。

高齡者中表現(xiàn)最多的“譫妄”和“憂郁”是最容易同認(rèn)知癥混淆的癥狀，但是還有治愈的可能。并且，呈現(xiàn)的認(rèn)知癥疾患中，有甲狀腺功能低下癥、維生素B12缺乏癥和正常壓水頭癥等，也都有治療的可能。被診斷為認(rèn)知癥的癥狀時，不應(yīng)診斷為不能快速恢復(fù)，而應(yīng)該早期的鑒別、治療是非常重要的。即使診斷為阿爾茨海默氏型認(rèn)知癥，也應(yīng)該限制病情的發(fā)展，根據(jù)狀態(tài)開發(fā)改善治療方案。總之，盡早進(jìn)行確切的診斷是非常必要的。

認(rèn)知癥護(hù)理的基礎(chǔ)不是針對行動及癥狀的表述，而應(yīng)該作為“患有認(rèn)知癥的人”的護(hù)理來考慮。迄今為止，總是根據(jù)癥狀及表現(xiàn)采用相對應(yīng)的護(hù)理方法，但是其癥狀及表現(xiàn)的人如何認(rèn)識，對其本人來講這些癥狀及表現(xiàn)意味著什么，這些癥狀及表現(xiàn)是在什么心情下發(fā)生的等等，所以應(yīng)從整體考慮護(hù)理的方法，稱為以人為本護(hù)理法。即重視每個患者的個性，將認(rèn)知癥和性格作為患者的個性同等看待，以尊重作為一個個體的人為前提去考慮護(hù)理的方法。

二、認(rèn)知癥患者的自我決定

患有認(rèn)知癥后，由于病情的發(fā)展，已逐漸地不能向周圍傳遞自己的感受與心情。但最初并沒有表現(xiàn)出不認(rèn)識自己，而是逐漸加重的，所以應(yīng)該注意患者病情的發(fā)展，在最初發(fā)生時，掌握時機以實現(xiàn)認(rèn)知癥患者的自我決定權(quán)。但對認(rèn)知癥患者的心情不能依靠想象，在同患者的交流中應(yīng)該有所了解，能夠從患者的聲音中聽出來。同認(rèn)知癥的患者交流中認(rèn)識到認(rèn)知癥患者的表現(xiàn)方法只是讓周圍人理解起來逐漸有些困難是最為重要的，這一點也使同認(rèn)知癥患者的交流成為可能。

對認(rèn)知癥的患者是否應(yīng)該清楚地解釋其病名，最近在日本引起了討論。目前為止的結(jié)論都是沒有考慮過要直接告知患者的病名。但是，既然認(rèn)知癥被確認(rèn)為一種病，清楚明確地向患者及家屬解釋病名是患者應(yīng)該享有的權(quán)利之一。所以從尊重患者的角度出發(fā)，就應(yīng)該對認(rèn)知癥的患者及家屬親切而清楚地說明患者的病情和發(fā)展。但要全面綜合地觀察患者的性格、支持體制及家屬表現(xiàn)等各種條件的同時，必須考慮病名的告知方法及告知后的認(rèn)知癥患者同其家屬的關(guān)系。對于被告知病情后患者及家屬可能會產(chǎn)生的動搖、不安，要能夠及時對患者及家屬提供可參考性的建議，由不同的狀態(tài)可能引起的各種問題，隨時都可以得到咨詢和幫助。認(rèn)知癥是一種從被告知后會逐漸加深發(fā)展，最后走向死亡的疾病。即知道病名后，就已經(jīng)知道自己開始走向死亡了。所以在明確告知病名的問題上一直存在著爭論，認(rèn)為向患者告知病名，患者心理上會產(chǎn)生恐慌，不利于家屬及護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理。但是從護(hù)理方面，不論是家屬還是專業(yè)護(hù)理人員都應(yīng)該是在了解患上認(rèn)知癥就意味著走向死亡的基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理。

作為能夠幫助認(rèn)知癥自己決定權(quán)的法律，2000年重新修訂了《成年后見制度》。主要原因有三個：第一，人口老齡化成為修訂這一法律的主要原因;第二，從關(guān)注有障礙人生活正常化的視點出發(fā)，建立“人人共享社會”的新理念下，強調(diào)尊重本人的自我決定權(quán);第三，從制度的背景上提倡適應(yīng)社會與人的發(fā)展的必要性。在這三個原因的前提下，突出為適應(yīng)維持身心障礙者生活的正常化及尊重其自我決定權(quán)這一新的理念，日本新公布的成年后見制度也是廢除禁治產(chǎn)、準(zhǔn)禁治產(chǎn)的宣告，并以輔助、保佐及后見三種形式對意思能力不足的成年人予以救濟，新設(shè)任意監(jiān)護(hù)制度并優(yōu)先于法定監(jiān)護(hù)的適用。日本的這一制度，轉(zhuǎn)換了新的理念，并以此構(gòu)筑成年的監(jiān)護(hù)制度，引進(jìn)意定監(jiān)護(hù)，擴大受監(jiān)護(hù)的對象，加強監(jiān)護(hù)制度的公法化。同1900年所實行的禁治產(chǎn)、準(zhǔn)治產(chǎn)的制度不同，強調(diào)本人的意識，并且制定身體健康時選出后見人的任意后見制度及為判斷能力不足所制定的輔助類型等。根據(jù)不同的對象區(qū)分不同的類別，作為對成年后見制度的補充，還有福利服務(wù)利用及申請代理的日常生活自立支援事業(yè)，本人及周圍的人必須對利用的方法有所了解。自己決定需要一定的法律來保證，但是，作為護(hù)理人還是應(yīng)該將尊重認(rèn)知癥患者的意識、傾聽患者的聲音、持續(xù)確認(rèn)患者的意識放在第一位。

三、日常生活的護(hù)理與健康管理

認(rèn)知癥是一種進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，雖然病情發(fā)展緩慢，但具有致死性且不可逆。治療起來也比較慢，療程相對長，在治療認(rèn)知癥的時候往往要花費很長的時間。那么，我們要怎么做好認(rèn)知癥患者的護(hù)理呢？對認(rèn)知癥患者日常生活的護(hù)理中最為重要的課題，不是由于身體的障礙而不能經(jīng)營自立的生活，而是由于判斷力及認(rèn)知能力的低下的中核癥狀引起周邊癥狀致使患者不能夠進(jìn)行自律的生活。對認(rèn)知癥患者的身體護(hù)理主要有兩個方面的內(nèi)容。第一，飲食護(hù)理。一日三餐應(yīng)定量、定時，盡量保持病人平時的飲食習(xí)慣，老年癡呆患者多數(shù)因缺乏食欲而少食甚至拒食，直接影響營養(yǎng)的攝入，對這些病人要選擇營養(yǎng)豐富、清淡宜口的食品，葷素搭配，食物溫度適中，無刺、無骨，易于消化。對少數(shù)食欲亢進(jìn)、暴飲暴食者，要適當(dāng)限制食量，以防止其因消化吸收不良而出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。第二，幫助料理病人的日常生活。認(rèn)知癥老人在衛(wèi)生、飲食、大小便、起居等日常生活方面自理能力差，需要家屬督促或協(xié)助。安排病人合理而有規(guī)律的生活，要求他們按時起床和就寢、進(jìn)餐，使之生活接近正常規(guī)律，保證足夠的休息和睡眠時間。維持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，可減少感染的機會。根據(jù)天氣變化及時添減衣被，居室常開窗換氣，被褥常曬太陽。長期臥床者要定期翻身、拍背，預(yù)防褥瘡等護(hù)理。

進(jìn)食及排泄等日常生活的護(hù)理，不僅僅是預(yù)防新的身體疾病，而是舒適的生活會使認(rèn)知癥患者的周邊癥狀穩(wěn)定。對患有認(rèn)知癥的人不僅僅是認(rèn)知功能方面的狀態(tài)惡化，身體狀態(tài)也同樣會發(fā)生變化，例如特別容易感染、失去平衡感致使摔倒的危險性增大等影響，必須有一定的理解。但是應(yīng)該注意的是，對每位患者要注意觀察哪些方面能夠自己完成，哪些方面需要護(hù)理。對自己能夠完成的方法進(jìn)行不必要的護(hù)理會導(dǎo)致患者本來所持有的力量下降。

日常生活護(hù)理中最為重要的是要保持認(rèn)知癥患者的健康狀態(tài)。有什么身體狀況或不舒服的感覺，如果周圍的人不能隨時發(fā)現(xiàn)及掌握，可能會使病癥加重，錯過最佳的處理時機。所以要求護(hù)理人員具備注意平時一些細(xì)小變化的觀察能力。

另外，家庭設(shè)施應(yīng)便于病人的生活和活動，富有生活情趣的家庭擺設(shè)也會給患者帶來愉悅。家庭和睦溫暖，病人能夠體會到家人對他的關(guān)心和支持，要鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免一切不良刺激。老年人生病了應(yīng)該積極給予治療，健康時也應(yīng)做細(xì)致的日常護(hù)理。

四、對認(rèn)知癥患者的行動及心理的護(hù)理

認(rèn)知癥的癥狀主要將誰都可能發(fā)生的記憶障礙、判斷力障礙、問題解決能力障礙、執(zhí)行功能障礙、構(gòu)成障礙、失語等高次腦功能障礙作為中核癥狀。對此，也包括2次引發(fā)的被稱為周邊癥狀或BPSD（認(rèn)知癥的行動心理癥狀）的癥狀。周邊癥狀所引起的各種行動和癥狀是認(rèn)知癥患者的痛苦及護(hù)理者負(fù)擔(dān)增加的原因，會因為身體狀況及周圍人護(hù)理環(huán)境的變化引起各種狀況。容易引起周邊癥狀的要因是孤立和不安、居住環(huán)境不合適和護(hù)理溝通、身體并發(fā)癥、睡眠障礙、沒有對癥治療等。因此對認(rèn)知癥患者的護(hù)理還有一項重要內(nèi)容就是要注意對患者進(jìn)行心理護(hù)理。要注意尊重病人，對認(rèn)知癥患者發(fā)生的一些精神癥狀和性格變化，如猜疑、自私、幻覺、妄想，家人應(yīng)理解是由疾病所致。要理解，寬容，給予愛心。用誠懇的態(tài)度對待病人，耐心聽取病人的訴說，對于病人的嘮叨不要橫加阻擋或指責(zé)。找到發(fā)病原因、進(jìn)行合適的護(hù)理避免周圍癥狀的發(fā)展是可能的。在掌握患者居住環(huán)境及健康狀態(tài)的基礎(chǔ)上，采用區(qū)別對待的護(hù)理實踐，不僅可以穩(wěn)定患者的情緒，還可以減輕護(hù)理的負(fù)擔(dān)。

借鑒日本先進(jìn)的認(rèn)知癥高齡者管理經(jīng)驗，探索適應(yīng)中國醫(yī)療體系的“護(hù)理式”老年護(hù)理服務(wù)模式，構(gòu)筑符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律、多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，以滿足全社會對高齡者護(hù)理日益增長的需求，是目前社會醫(yī)療保障方面亟須解決的問題之一，也是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要組成部分。

參考文獻(xiàn)：

[1]障害者福祉研究會，編.ICF國際生活機能分類-國際障害分類改定版[M].東京：中央法規(guī)出版社，2002.

[2]李霞.成年監(jiān)護(hù)制度的現(xiàn)代轉(zhuǎn)向[J].中國法學(xué)（文摘），2015（2）.

[3]水野裕.實踐個人中心護(hù)理-對認(rèn)知癥患者的支援[M].東京：世界規(guī)劃出版社，2008.

[4]新井誠.高齡社會之成年后見法[M].東京：有斐閣，1994：93.

[5]李霞.成年后見制度的日本法觀察[J].法學(xué)論壇，2003（5）.