“態(tài)靶辨治”理論在急性心力衰竭的應用

孫 迪，崔瑋璐，李梓寧，馬 婧，焦 倩，李姍姍，婁雨晴，徐 凡，李海霞*

（1. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高。大多起病急，以老年人多見?；颊叱Ｓ泻粑щy、運動耐量下降如乏力和（或）液體潴留如外周水腫[1]。目前，我國心衰患者約有890 萬[2]，超過35 歲人群的患病率為1.3%，病死率約為5%，6 個月再住院率約為50%，5 年病死率高達42.8%[3]。許多急性心衰患者住院診治后好轉(zhuǎn)為慢性心衰，但各種誘因引發(fā)急性加重或出現(xiàn)不適癥狀后再次入院[4]，嚴重影響患者生活質(zhì)量。其診斷是B 型利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及其前體物N 末端B 型鈉尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP） 升高，以及心臟超聲射血分數(shù)的降低。目前，西醫(yī)藥物治療以呋塞米等利尿劑、血管擴張劑、洋地黃等正性肌力藥物為主，改善臨床狀態(tài)，但現(xiàn)有研究表明，利尿劑長期使用存在利尿劑抵抗，血管擴張劑也會引起血壓的不穩(wěn)定或心律失常，遠期預后改善方面仍不理想。

中醫(yī)經(jīng)典多從“心水、喘證”等認識本病?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫，”臨床表現(xiàn)為身重肢腫、短氣、喘咳不得臥、水溢肌膚以下身為重等[5]。中醫(yī)認為，心衰病位在心，與五臟相關，屬本虛標實，本虛屬氣虛、陽虛，標實為血瘀、水停、痰飲。患者年長，陽氣虧虛，心氣、心陽衰微，氣虛不行血，陽虛不溫煦，血行不暢成瘀血。氣不化精而化水，水火既濟失常，腎虛則水無主而泛溢成水濕。脾陽不足，津液運行失常，水濕聚而成“痰”。治療方面，以扶陽祛邪為主，宜益氣溫陽、活血利水祛痰，其中益氣溫陽是治療心衰的基本原則，貫穿治療的全過程，活血、利水、祛痰僅為治標之法。

1 基于“態(tài)靶辨治”理論的AHF 研究

1.1 “態(tài)靶辨治”理論辨析

“態(tài)靶辨治”是近年來由仝小林院士提出的一種中醫(yī)治療疾病的全新思路，通過對疾病分類、分期、分證，強調(diào)將“宏觀調(diào)態(tài)”與“微觀打靶”結(jié)合。宏觀定“態(tài)”[6]，意思是定位疾病所處的階段，指的是疾病的狀態(tài)，陰陽平衡，為平態(tài)也；“病者，失衡之態(tài)也”[7]，即陰陽失去平衡后出現(xiàn)的各種偏態(tài)、病態(tài)，反映的是疾病發(fā)展的態(tài)勢。而調(diào)態(tài)是通過中藥的四氣五味，針對疾病的八綱寒熱、表里、虛實，調(diào)節(jié)患者的整體狀態(tài)。宏觀的中醫(yī)整體觀念與西方的微觀科學、藥理研究結(jié)合起來，取長補短，中西醫(yī)從理論到臨床實踐互相借鑒，應用在臨床取得了不錯的治療效果。

微觀定“靶”，靶即靶向、目標之義，指機體陰陽失衡狀態(tài)下所出現(xiàn)的具體疾病、臨床癥狀、理化指標。各種態(tài)之上產(chǎn)生的臨床癥狀、主觀不適、體征、各項客觀異常指標等都可稱為“靶”，癥狀、體征為“癥靶”，客觀異常指標為“標靶”。基于此，對某種疾病有效的處方和某種癥狀有效的方藥稱為“靶方”“靶藥”，治療時首先確認靶方，確定主要方向，方可治療疾病，再根據(jù)主要癥狀及理化指標，運用靶藥精準治療?，F(xiàn)代中藥的藥理研究為定靶提供了明確基礎，兩相結(jié)合，達到快速改善患者癥狀，緩解痛苦的作用。

1.2 “態(tài)靶辨治”與AHF

AHF 發(fā)病過程中，機體平衡被打破所表現(xiàn)出的即為病“態(tài)”。AHF 病情危重，往往變化多端[8]。治療上需當機立斷，在辨證的基礎上“調(diào)態(tài)”，宏觀上明確治則，以選方用藥。其發(fā)病必須關注全過程，醫(yī)者需敏銳地捕捉患者病情變化，結(jié)合臨床指標，根據(jù)病情進展，動態(tài)把握疾病各階段的特征，重視“態(tài)”的變化，宏觀上辨證“調(diào)態(tài)”。其中疾病各種態(tài)相兼夾或某種態(tài)勢更顯著，針對的靶方靶藥可以更加突出，達到整體改善患者的病“態(tài)”，繼而微觀定靶[9]。

2 辨AHF 宏觀之“態(tài)”，次據(jù)“態(tài)”選靶藥

2.1 虛態(tài)

虛態(tài)是指年高體弱或者病程不愈遷延，氣血陰陽虧耗所表現(xiàn)出的虛弱狀態(tài)[10]?！凹毙蕴撟C”理論由方邦江教授[11]提出，指突感六淫、疫癘、失血失液、跌撲外傷等急性病理因素，致氣血津液大量耗損，機體迅速衰竭的一種病理狀態(tài)。AHF 非常符合“急性虛證”發(fā)病特點。其發(fā)病年齡多見老年人，素體本虛，年老而陽氣漸衰，本屬虛態(tài)，加之急性發(fā)病，陽氣快速耗散，機體迅速衰竭，因此，“虛態(tài)”是AHF 急危重癥的根本態(tài)勢。心陽充盛則血液、津液如常運行，若心陽不振，陽氣鼓動無力，血液運行不暢成瘀滯，血不利則為水；心陽虧虛，累及脾腎，脾主運化水濕，腎本為水臟，蒸騰氣化水液，致氣不化津，水液停聚，上犯心肺，發(fā)為喘憋、心悸；水液失于輸布，泛溢肌膚，發(fā)為水腫[12]。歸根結(jié)底，陽氣虧虛是AHF 發(fā)病的根本原因和內(nèi)在基礎[13]。施今墨認為，本病臨床急性發(fā)作多指在心氣心陽不足之上，發(fā)生氣逆血瘀、水氣泛濫；李可也認為，急性心衰本質(zhì)屬陽虛[14]。治法為溫補心陽，屬“虛態(tài)”。

2.1.1 靶方 破格救心湯、參附湯、四逆湯。破格救心湯可以延緩心室重構(gòu)，緩解心肌細胞損傷，保護心肌細胞，改善AHF 患者心功能[11]。李可言可復蘇腦神經(jīng)功能，改善全身衰竭狀態(tài)，有起死回生之效[15]。參附湯、四逆湯有良好的改善心臟血流供應的作用[16]。

2.1.2 靶藥 人參、附子、干姜、黃芪等。人參含有的皂苷類、多糖類等在改善心肌能量代謝、抑制心肌細胞凋亡、抗氧化、抗炎方面表現(xiàn)突出[17]。附子中的烏頭類生物堿、多糖等有效成分不僅強心升壓，擴張血管，減輕心臟負荷，而且保護心肌細胞、維持心腦等重要器官的氧供給。附子和人參的提取物制成的參附注射液在緩解心肌細胞損傷和保護心功能發(fā)揮了重要作用[18]。干姜舒張血管，增加血流量，增強心臟的自主運動[19]，附子、干姜配伍能夠顯著增強心肌收縮力、增加心肌血流量、擴張冠脈、改善微循環(huán)等[20]。

2.2 水態(tài)

水態(tài)主要是水液代謝紊亂所致，AHF 時心脾腎陽受損，陽氣不能運化水液，水濕泛溢，發(fā)為水態(tài)。患者腎陽虧虛，無力溫化水液，腎主水功能失司；瘀血凝滯久結(jié)，脈絡不通，發(fā)為水腫，此為AHF 發(fā)病的標實?，F(xiàn)代醫(yī)學指出，由于人體組織液生成過多或腎小管重吸收減少，引起組織間隙中的組織液增多而形成血管外水鈉潴留。AHF 時，因心肌收縮力減弱，心排血量減少，血液回流受阻，鈉水潴留使血容量增多，組織液生成增加引起水腫?；颊呖梢婋p下肢發(fā)涼，水腫腫甚，按之凹陷?；钛瞧渲饕獦藢嵵畏?，屬“水態(tài)”。

2.2.1 靶方 真武湯、五苓散、苓桂術甘湯等。真武湯[21]作用于腎小管、集合管減少對水和無機鹽的重吸收，調(diào)節(jié)水鈉代謝，改善心肌收縮功能和心臟能量代謝，抑制炎癥反應，延緩心衰的發(fā)展；五苓散[22]、苓桂術甘湯[23]減輕心臟容量負荷，抑制心肌細胞凋亡，抗氧化應激，保護心肌細胞。

2.2.2 靶藥 茯苓、澤瀉、 豬苓、車前子、葶藶子。仝小林指出，對于脈壓差小者，茺蔚子、茯苓等有顯著療效[24]。茯苓中的茯苓多糖可改善腎小管對鈉的重吸收，發(fā)揮利尿作用，強化巨噬細胞吞噬功能，增強心肌收縮力[25]。澤瀉已明確具有利尿作用，作用于水蛋白，降低腎臟對水液的重吸收作用，減輕體內(nèi)積水[26]，同時抗氧化損傷；豬苓的利尿成分通過拮抗醛固酮使Na+/K+離子平衡發(fā)生改變而產(chǎn)生利尿作用；車前子、葶藶子水提取物[27]也是作用于腎小管而產(chǎn)生利尿活性[28]。

2.3 濁態(tài)

濁態(tài)指臟腑本虛，產(chǎn)生病理產(chǎn)物，虛實夾雜的病理狀態(tài)[10]。AHF 涉及心脾腎臟，陽氣衰弱，氣機運行不暢，津液代謝失調(diào)，濕濁內(nèi)生，聚而成“痰”，形成痰濁態(tài)?；颊叨啾憩F(xiàn)為呼吸困難加重，咳喘胸悶、咯痰等癥狀。AHF 發(fā)生急性肺水腫，影響肺泡氧的彌散功能，血氧飽和度降低。組織供氧不足或用氧障礙，引起低氧血癥；因用氧相對不足導致糖酵解產(chǎn)生大量乳酸堆積，產(chǎn)生大量H+，形成周圍酸性環(huán)境。蔣明[29]、何潔茹[30]等認為，此類似于中醫(yī)“痰”，“夫痰者，津液之異名也”，痰濁是機體津液代謝障礙的病理產(chǎn)物，缺氧積累的大量酸性代謝產(chǎn)物，比如乳酸、其他異常細胞間質(zhì)成分，在一定程度上看做是機體津液代謝失常，濕停聚成“痰”[31]，而痰濁本質(zhì)是脾虛，脾主運化主水液，脾虛則宗氣不足，無以貫心脈行呼吸，血氧飽和度降低，人處于慢性缺氧狀態(tài)[32]；脾虛則氣血生化乏源，組織處于“能量匱乏”狀態(tài)，通過高糖酵解來促進能量生成，導致酸性代謝產(chǎn)物的大量堆積。因此，無論是低氧還是電解質(zhì)紊亂，本質(zhì)都是脾虛，而酸性代謝產(chǎn)物的堆積稱為濁邪。治法為祛濕化濁。

2.3.1 靶藥 黃芪、桔梗、紅景天、紫蘇子、甘松等。黃芪[33]含有的多種皂苷、多糖、黃酮、異黃酮、氨基酸等成分均具有明顯的抗氧化活性，不但能有效清除氧自由基，抗缺氧，而且能擴張冠脈血管、增強心肌收縮力、提高機體免疫力；桔?？傇碥詹粌H能改善炎癥情況[34-35]，而且能促進膿液稀釋易于排出[36]，改善缺氧狀態(tài)；紅景天中的紅景天苷[37]，調(diào)節(jié)細胞凋亡和線粒體能量代謝，提高細胞活力和ATP 水平；紫蘇子[38]的成分蘇子油有止咳、平喘、祛痰、抗過敏及抗炎作用，可以緩解喘息、咳嗽、咯痰癥狀[39]；甘松具有抗氧化、抗炎和神經(jīng)保護等活性，甘松乙酸乙酯提取物[40]清除自由基，提高抗氧化酶活力，對缺氧誘導的腦組織損傷具有明顯的保護作用。

2.4 瘀態(tài)

瘀態(tài)指因血液運行不暢阻滯脈內(nèi)，或溢于脈外，凝聚于某一局部而形成的病理狀態(tài)[10]。AHF 多瘀已成為諸多醫(yī)者共識，血瘀貫穿AHF 的整個病程中，是AHF 主要的病理過程，一方面本為虛，氣機不利，血液運行不暢，血不行則為瘀，瘀血內(nèi)阻，也可演變?yōu)槠渌±肀憩F(xiàn)?；颊叱南蛋Y狀外，疼痛呈刺痛、唇甲發(fā)紺、肌膚干燥甲錯、舌紫暗或青紫、脈或澀或結(jié)代等表現(xiàn)。AHF 時，人體往往處于高凝狀態(tài)，臨床指標常以纖維蛋白原和血漿D-二聚體增高等為表現(xiàn)，血液循環(huán)和微循環(huán)障礙，內(nèi)皮細胞損傷嚴重，膠原纖維裸露，激活了血管凝血系統(tǒng)，促進凝血因子大量生成[41]，血液循環(huán)、微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板激活和黏附聚集、血栓形成等變化皆與瘀血相關[42]。此時血液處于濃、黏、聚、集的高黏滯狀態(tài)，血液的高凝狀態(tài)是血瘀證病理變化的重要環(huán)節(jié)[43]。陳可冀臨床治療心力衰竭時，認為其證屬“血瘀證”，治則以活血化瘀為主，屬“瘀態(tài)”。

2.4.1 靶藥 丹參、赤芍、當歸、川芎、桃仁、三七等。丹參的提取物丹參酮和丹酚酸[44-45]能增加冠狀動脈血流量，阻止鈣離子內(nèi)流，改善心肌代謝紊亂，抗缺血缺氧，改善微循環(huán)；赤芍[46]含有的芍藥苷能提高血小板內(nèi)一氧化氮（NO）濃度，抗血小板聚集；當歸中總苯酞[47]能抑制血小板聚集，影響凝血系統(tǒng)，延長凝血酶時間、凝血酶原時間等指標，改善微循環(huán)障礙[48-49]；當歸尾[50]中含有的阿魏酸有抗血小板作用；當歸與赤芍配伍，顯著延長PT 和APTT，同時明顯降低IL-6 和TNF-α 的水平[51]；川芎含有的川芎嗪和阿魏酸，桃仁的石油醚萃取物及棕櫚酸、油酸[52]均具有抗血小板聚集、延長凝血時間和改善血液流變學作用，川芎甚至可以降低血瘀大鼠紅細胞聚集率和血漿黏度的值[53]；三七[54]也具有緩解血液高凝狀態(tài)能力。

2.5 熱態(tài)

熱態(tài)是由于陽盛有余，或陰虛陽亢，或氣血郁久，或病邪內(nèi)郁，產(chǎn)生火熱內(nèi)擾、機能亢奮的病理狀態(tài)[10]。感染是引起AHF 發(fā)作最常見的誘因，必然存在炎性反應，化驗指標可見白細胞計數(shù)、PCT、CRP、IL-6、IL-10 和TNF 等顯著升高。中醫(yī)認為，炎癥反應可能與“熱”“火”有關，內(nèi)生毒邪則可能是與細胞因子、各種過氧產(chǎn)物、免疫復合物產(chǎn)生等有關[55]?；颊叱Ｒ姲l(fā)熱、抽搐，大汗，為病邪內(nèi)結(jié)，氣血郁之，化熱化火，灼傷津液，損傷脈絡，入營而致痰凝，入血而致血瘀，痰與熱結(jié)，絡脈瘀滯，導致氣機阻滯。虛態(tài)也可導致郁火?！督饏T要略》記載“熱之所過，其血必凝”，即熱邪火邪過盛致血液凝結(jié)而成瘀[56]，瘀血、水飲、痰濁均為臟腑功能失調(diào)，生成病理產(chǎn)物，屬內(nèi)生之毒。高炎癥狀態(tài)及其并發(fā)癥具有熱毒血瘀證表現(xiàn)，屬于“熱態(tài)”，有研究指出，“熱”的主要表現(xiàn)包含炎性反應[57]，更有研究者提出，“內(nèi)生熱毒”可貫穿心力衰竭全過程。

熱毒內(nèi)生，胃腸道是最容易受影響的器官之一。腸道是機體最大的細菌及毒素存庫[58]，還可能是感染的源地，既容易遭受毒邪攻襲，又蘊生毒邪[59]。肺與大腸相表里，毒邪內(nèi)生影響肺失宣發(fā)，內(nèi)外毒邪難以排出體外，肺氣失于肅降，清氣無法布散，加之熱邪耗津傷液，腸中乏津，大便則澀滯難解，又化生毒邪，相互影響。治法宜清熱解毒通腑。

2.5.1 靶藥 金銀花、連翹、黃連、穿心蓮、梔子、大黃等[60]。金銀花提取物綠原酸[61]、咖啡酸[62]能抑制分泌促炎因子TNF-α 等，減輕炎性病理損傷；連翹含有連翹苷、連翹酯苷等，顯著降低炎癥因子TNF-α，IL-6 以及炎癥過程的重要蛋白—環(huán)氧合酶2含量，產(chǎn)生抗炎抗氧化的作用[63]；黃連[64]、穿心蓮[65]、梔子降低TNF-α、IL-6 濃度，保護缺血心肌的血管內(nèi)皮；通腑泄熱常用大黃，大黃含有的成分酸蒽酮—番瀉苷A、B、C 提高胃腸黏膜內(nèi)的pH 值，增加腸張力和蠕動，減少水分吸收，加速細菌和毒素的排出，穩(wěn)定腸道微生態(tài)環(huán)境[66]。同時，大黃及活性成分有著直接抗炎抑菌、免疫調(diào)節(jié)抗氧化等作用，遏制炎癥介質(zhì)“瀑布”反應，延緩AHF 進展。

3 結(jié)語

通過梳理AHF 中的病理生理變化，結(jié)合態(tài)靶辨治理論，對AHF 這一心血管中的急危重癥進行分態(tài)，結(jié)合靶藥靶方，為AHF 的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了新的思路。態(tài)靶辨治在臨床實踐中取得了良好的療效。辨態(tài)，調(diào)態(tài)是未來治病、提高療效的重要風向標，其中靶藥是提升療效的關鍵。但AHF 屬心血管急危重癥，病情變化迅速，需及時觀察患者癥狀及生化指標變化，辨證調(diào)態(tài)，不可拘泥于單獨之態(tài)，予靶方靶藥改善病情狀態(tài)。李可臨床救治心血管危重患者時，時刻關注病情，隨時調(diào)方，隨煮隨服，且重劑起沉疴，大大提高了搶救效率。在AHF 臨床實踐過程中，挖掘和分享更為有效的靶藥，期待態(tài)靶辨治理論為AHF 提供更多指導，也望中醫(yī)在心血管急危重癥中發(fā)揮更多有效的臨床作用。