新疆按病種付費實施中政府責(zé)任研究

【摘 要】本文通過對新疆按病種付費發(fā)展的分析，深入系統(tǒng)地研究新疆按病種付費實施中政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，從立法保障、制度設(shè)計、財力支持和市場監(jiān)督責(zé)任四個方面分析了政府在履行責(zé)任中存在的問題，并提出需加強完善政府責(zé)任的對策建議。

【關(guān)鍵詞】按病種付費；政府；責(zé)任；研究

隨著醫(yī)療保險體制改革的深入發(fā)展，政府在整個醫(yī)療保障制度中發(fā)揮主導(dǎo)作用，承擔(dān)了建立制度、提供資金、直接實施的一系列職能[1]，越來越多的衛(wèi)生決策者和研究者對不同學(xué)科的政府責(zé)任展開探討。為深入系統(tǒng)地研究新疆按病種付費實施中政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，本文通過對新疆按病種付費發(fā)展及政府在履行責(zé)任中存在的問題進行分析，并為加強完善政府責(zé)任提供理論基礎(chǔ)和對策建議。

一、相關(guān)概念的界定

（一）按病種付費的概念

按病種付費，即根據(jù)國際疾病分類法將病人按疾病診斷、年齡等分為若干組，每組又依據(jù)疾病的輕重程度以及有無并發(fā)癥、合并癥分為若干組，分別對每一組的不同級別定價，按這種價格向醫(yī)院一次性支付[2]。

（二）政府責(zé)任的內(nèi)涵

政府責(zé)任主要指法律責(zé)任，即政府機關(guān)及工作人員違反法律規(guī)定的義務(wù)或違法行使職權(quán)時，所應(yīng)承擔(dān)的否定性的法律后果[3]。本文將“政府責(zé)任”具體界定為立法保障、制度設(shè)計、財力支持及市場監(jiān)管等四個方面的責(zé)任[4]。

二、政府在按病種付費實施中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任分析

關(guān)于政府角色定位的理論與主張，學(xué)術(shù)界將其大致歸類為市場主導(dǎo)型理論和政府主導(dǎo)型理論。市場主導(dǎo)論強調(diào)市場機制的自動調(diào)節(jié)作用，認為市場機制本身能夠運行得很好，只是在十分有限的范圍內(nèi)并在極其有限的程度上才會出現(xiàn)失靈。客觀而論，由于市場本身存在諸多弊端，政府的作用不可或缺。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，因為信息不對稱、外部性、行業(yè)壟斷等原因容易形成市場失靈，離不開政府的有效干預(yù)[4]。本文認為，政府在按病種付費實施中的職能與作用，即政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）立法保障責(zé)任

良法善政，按病種付費的推行離不開一部法規(guī)來規(guī)范其行為。作為行政機關(guān)的政府雖然不是國家立法機關(guān)，但卻是立法的主要的和重要的推動者，一方面應(yīng)根據(jù)實際管理中的情況及時提出立法議案，推動全國人民代表大會及時出臺相應(yīng)的法律；另一方面，當(dāng)人大制定了相關(guān)法律后，行政機關(guān)應(yīng)制定相應(yīng)的行政法規(guī)及實施細則、實施措施，以確保法律得以有效地貫徹執(zhí)行。因此，政府作為開展按病種付費的推行者，應(yīng)確定政府在按病種付費實施上的責(zé)任和義務(wù)，明確政府在按病種付費中的角色，對按病種付費的目標(biāo)和行為進行規(guī)范和監(jiān)督，使得自己的行政行為建立在法律保障的基礎(chǔ)之上，確保其運作目標(biāo)得以逐步實現(xiàn)。

（二）制度設(shè)計責(zé)任

制度在醫(yī)療衛(wèi)生保障領(lǐng)域具有非常重要的作用，通過制度設(shè)計確立基本的醫(yī)療保障體系運行規(guī)則，界定政府與市場在醫(yī)療保障體系中的作用，對于完善醫(yī)療保障體系、提升醫(yī)療保障能力，具有重大意義。醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)關(guān)系到政府、企業(yè)和公眾各方的利益，良好的制度環(huán)境是其順利進行的關(guān)鍵。政府作為實施按病種付費的主體，通過設(shè)計、建立或改革醫(yī)療保障制度，能夠減少按病種付費進程中的不穩(wěn)定和不確定因素，能提高有限醫(yī)療資源的效率，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，增進社會成員的福利。因此，政府作為實施按病種付費的管理者和組織者，應(yīng)擔(dān)負起制度設(shè)計的責(zé)任，為按病種付費你的開展提供有力的制度保障。

（三）財力支持責(zé)任

按病種付費的實現(xiàn)目標(biāo)需要通過一系列經(jīng)濟手段才能得以實現(xiàn)，因此穩(wěn)定的資金來源是按病種付費長期穩(wěn)定運行的重要基礎(chǔ)。從按病種付費發(fā)展的根本需要來看，財政責(zé)任是政府在按病種付費管理中的主要責(zé)任。要保證按病種付費的健康發(fā)展，單純靠市場和個人是不夠的，關(guān)鍵是要調(diào)整公共財政支出結(jié)構(gòu)，加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度。只有政府負擔(dān)起醫(yī)療衛(wèi)生費用的主要責(zé)任，才能使社會中的弱勢群體能夠享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，才能從根本上提高我國人民的健康水平。因此，一方面，要明確政府責(zé)任，加大資金投入力度；另一方面，要合理劃分各級政府職責(zé)，明確各級政府的責(zé)任，做到職能分工明確，形成穩(wěn)定的資金投入渠道。

（四）市場監(jiān)管責(zé)任

不同于一般的商品和服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有其自身特殊性，它既需要政府承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任，又不能由政府包辦所有事情，而是需要發(fā)揮和利用市場的作用。在利用和發(fā)揮市場的作用時，要求政府必須負起對市場進行監(jiān)管的責(zé)任。一方面，政府作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的組織者和管理者，要確保財政投入使用的公平性和公立醫(yī)院的公益性；另一方面，由于患者在醫(yī)學(xué)知識上的局限性，醫(yī)務(wù)工作人員處于絕對的信息強勢地位，醫(yī)患之間的信息不對稱極易導(dǎo)致醫(yī)患雙方的不公平交易，有可能出現(xiàn)誘導(dǎo)患者需求的現(xiàn)象，因此，政府應(yīng)從維護公共利益的角度出發(fā)，對按病種付費的實施進行監(jiān)管，促進按病種付費發(fā)展良性運行。

三、新疆按病種付費實施中政府責(zé)任的落實情況

（一）立法保障方面

2010年，新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會保障廳財政廳下發(fā)《關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法等有關(guān)問題的通知》；2012年衛(wèi)生廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)推進新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療支付方式改革試點工作實施方案的通知》；2015年新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會保障廳財政廳下發(fā)《關(guān)于進一步深化醫(yī)療保險支付方式改革有關(guān)問題的通知》，其中明確指出了要優(yōu)先選擇并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。在實施過程中，南疆與北疆雖在實施過程中各具特色，但其實施的基本病種與新疆按病種付費政策中是一致的。按病種付費開展首先以新疆首府烏魯木齊為試點，隨后北疆地區(qū)塔城、伊犁，南疆地區(qū)喀什等也都相繼推行。

（二）制度設(shè)計方面

病種確立不規(guī)范問題。根據(jù)調(diào)研情況發(fā)現(xiàn)，按病種付費相關(guān)政策在實際的落實情況中，存在制定病種付費標(biāo)準(zhǔn)、病種納入范圍與定額標(biāo)準(zhǔn)等方面與政策文件難以銜接的問題。新疆醫(yī)院自2002 年開始對住院費用實施控費，于2006 年形成初步規(guī)模。多年來循序漸進的過程，使新疆醫(yī)保部門終于對部分疾病與手術(shù)的費用給予了支付標(biāo)準(zhǔn)。從總體上看，部分疾病與手術(shù)費用標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)信息呈現(xiàn)完全不對稱的現(xiàn)象，并且費用標(biāo)準(zhǔn)與實際產(chǎn)生的費用差異較大[5]。同內(nèi)地管理水平相比，政策設(shè)計人員的政策水平能力、制度制定人員的素養(yǎng)以及基層執(zhí)行政策人員的執(zhí)行能力都有一定的差距。

（三）財力支持方面

從政府衛(wèi)生投入來看，雖然政府衛(wèi)生支出與財政支出均呈逐年上升的趨勢，但政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重卻逐年降低。2012年新疆維吾爾自治區(qū)政府衛(wèi)生投入占其財政支出的比重高達5.38%；占衛(wèi)生總費用的比重達33.48%；占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重為2.63%。表現(xiàn)出政府財政衛(wèi)生籌資壓力較大[6]。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平存在差距，以及由財政體制決定的各級政府財力差異，影響了基層政府對衛(wèi)生支出責(zé)任的實際承擔(dān)。

（四）市場監(jiān)管方面

市場監(jiān)管力度有待提高。據(jù)訪談資料可知，疾病的復(fù)雜多樣化給病種的測算和完善帶來了一定的難度。在既定的病種分組下，醫(yī)院為了獲取收入，在診斷界限不明時，使診斷升級，將病人重新分類到高補償價格的DRGs組中，誘導(dǎo)病人做手術(shù)或分次住院，這樣做縮短了住院日卻增加了住院次數(shù)，增加了服務(wù)次數(shù)和收入?；颊咭苍从尺^醫(yī)療質(zhì)量降低的問題?？梢姡挥性谝粋€合理的制度安排下，建立一種利益平衡機制，才能保證所有利益相關(guān)者個體理性的主觀動機最終帶來集體理性的客觀結(jié)果。

四、對策及建議

新醫(yī)改方案的核心和關(guān)鍵就在于明確了政府在我國醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)中的責(zé)任，這也是新醫(yī)改方案的最大亮點。因此，在落實按病種付費的實踐中，如何才能進一步加強和完善政府責(zé)任，本文認為應(yīng)該從以下幾個方面做出努力。

（一） 進一步明確政府責(zé)任，不斷強化政府責(zé)任意識

盡管新醫(yī)改方案明確了政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任，但在現(xiàn)實的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理實踐中，嚴(yán)重違背民意與民主原則現(xiàn)象仍屢見不鮮。究其原因，首先是部分政府行政人員缺乏執(zhí)政為民的民主理念與全心全意為人民服務(wù)的責(zé)任意識，只有當(dāng)廣大政府行政人員普遍養(yǎng)成了執(zhí)政為民的責(zé)任意識，醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)中政府責(zé)任的履行才有了較峰實的思想基礎(chǔ)與持續(xù)的動力。

（二）建立健全制度體系，保證按病種付費有序發(fā)展

明確臨床路徑和制定單病種付費質(zhì)量控制細則。由發(fā)改委牽頭，各部門于每年十一月份召開聯(lián)合會議，回顧本年度按病種付費實施情況，對于存在的問題進行深入探討并交換意見，保存共識內(nèi)容，為下一年度工作開展提供參考；專門管理部門設(shè)在發(fā)改委醫(yī)改辦公室，由其制定下發(fā)相應(yīng)的文件和規(guī)定，并于每個月對本地區(qū)按病種支付的病種覆蓋情況、費用變化等情況及時做出通報。

（三）增加政府衛(wèi)生投入，優(yōu)化政府衛(wèi)生支出

我國公立醫(yī)院的補償渠道主要源于財政補助、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品收入三方面。如果要求公立醫(yī)院既要控制醫(yī)療費用的過快上漲，又要正常運行和健康發(fā)展，必須保持補償渠道的暢通與補給。但目前國家對醫(yī)療衛(wèi)生部門的投入嚴(yán)重不足，絕大部分要靠自身醫(yī)療服務(wù)收費籌措。因此，增加政府財政投入，拓寬醫(yī)院補償渠道，是推動按病種付費重要激勵機制。

（四）加大政府監(jiān)管力度，對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭杏行ПO(jiān)管

建立一體化共享平臺，提高管理效率。地方政府應(yīng)該更多地承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任，進一步強化醫(yī)藥價格明碼標(biāo)價工作，全面推行醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療器械和藥品價格公示及住院費用“一日清單”等制度，定期開展醫(yī)藥價格專項檢查工作。在今后的探索實踐過程中，可根據(jù)實際情況不斷調(diào)整政策導(dǎo)向，對于按病種付費工作的開展給以傾斜性政策支持。

參考文獻：

[1]魏紅梅.醫(yī)療保險的政府責(zé)任分析， 管理學(xué)家[J].2013，10.

[2]葉子輝，王兆良.新醫(yī)改倫理價值的實踐困境與政策應(yīng)對———以按病種付費政策為例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，（8）2：48.

[3]吳威威.構(gòu)建責(zé)任政府的理論思考[J].湖北社會科學(xué)，2004，（1）.62.

[4]杜景云.我國醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)發(fā)展中的政府責(zé)任研究[D].中國石油大學(xué)，2010，6.

[5]邱杰，董旭南，斯琴等.新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院實施DRGs-PPS的難點分析.中國衛(wèi)生信息管理[J].2013（10）5：452-455.

[6]萬泉，魏強，柴培培等.政府衛(wèi)生支出核算系統(tǒng)的建立與應(yīng)用，中國衛(wèi)生經(jīng)濟[J].2011（30）4：14-15.

基金項目：

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會第十四批招標(biāo)課題（CHEA1314060502）；新疆維吾爾自治區(qū)科技項目（201442113）。

作者簡介：

馬夢雷（1990-），女，在讀碩士，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。

通訊作者：

歐陽靜（1973.10-），女，漢族，籍貫：重慶，博士，新疆醫(yī)科大學(xué)，教授。