基于社會保障風(fēng)險理論的大病保險風(fēng)險初探

摘 要：首先概述了社會保障風(fēng)險的含義、分類、特征等基本理論，然后結(jié)合我國城鄉(xiāng)居民大病保險制度的政策，分析了商業(yè)保險機構(gòu)、參保人員、醫(yī)療機構(gòu)及政府四大主要參與主體在該制度中可能面臨的風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：大病保險；風(fēng)險分析

自2012年8月發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以來，全國各統(tǒng)籌地區(qū)依照規(guī)定制定了不同的大病保險政策，形成了太倉模式、廈門模式、杭州模式等運行機制各異的大病保險制度[1]。然而，大病保險制度作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，其制度設(shè)計仍然處在探索階段。如何對大病保險制度運行中可能出現(xiàn)的風(fēng)險進行分析，以促進大病保險政策的進一步完善，繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量，這顯得尤為重要。

一、社會保障風(fēng)險理論

城鄉(xiāng)居民大病保險制度是我國社會保障中的基本醫(yī)療保障體系的一部分，因此研究大病保險風(fēng)險，必須與社會保障風(fēng)險理論相結(jié)合。

1.社會保障風(fēng)險的分類

社會保障風(fēng)險是未來社會保障事件發(fā)生及其事件發(fā)生造成損失的確定性或不確定性，如果按風(fēng)險的性質(zhì)分類，社會保障風(fēng)險可分為純粹風(fēng)險和投機風(fēng)險。純粹風(fēng)險是只有損失機會而沒有獲利可能的風(fēng)險，投機風(fēng)險是既有損失的可能也有獲利機會的風(fēng)險[2]。

當(dāng)然，社會保障風(fēng)險并不單純指社會保障基金的損失，其風(fēng)險貫穿社會保障基金的籌集、運營、發(fā)放每一個環(huán)節(jié)，即其內(nèi)生風(fēng)險；不完善、不健全的社會保障又對社會和經(jīng)濟帶來影響，引發(fā)各種風(fēng)險，稱之為外部效應(yīng)。外部的社會、經(jīng)濟、自然大環(huán)境也會影響社會保障運行，并帶來風(fēng)險，稱為外生風(fēng)險[3]。我們把社會保險風(fēng)險劃分為制度風(fēng)險、財政風(fēng)險、管理風(fēng)險、收支風(fēng)險、社會風(fēng)險、道德風(fēng)險等。

對于大病保險，從風(fēng)險性質(zhì)的角度出發(fā)，大病保險制度的風(fēng)險從本質(zhì)上來說是政府風(fēng)險，既有純粹風(fēng)險，即有損失機會而沒有獲利可能，又有投機風(fēng)險，例如醫(yī)療保險基金投資風(fēng)險；從風(fēng)險成因的角度來說，大病保險制度既有內(nèi)生風(fēng)險，又有外生風(fēng)險；大病保險與社會保險是個性與共性的關(guān)系，所以也存在制度、財政、管理、收支、社會、道德等方面的風(fēng)險。

2.社會保障風(fēng)險的特征

首先，社會保障風(fēng)險具有可測性與不可測性共存的特征。在大病保險制度中，根據(jù)一定的人口老齡化程度、患病率、經(jīng)濟發(fā)展水平等可以對醫(yī)療保險基金的使用進行初步預(yù)測，但有的因素是無法預(yù)測的，例如自然災(zāi)害、人為過失、流行病爆發(fā)等，其發(fā)生的時間、空間都不能準確預(yù)知，因此大病保險風(fēng)險也具有可測性與不可測性共存的特征。

其次，社會保障風(fēng)險的發(fā)生單位具有普遍性。我國目前的基本醫(yī)療保障體系在制度設(shè)計上已經(jīng)覆蓋了所有公民，大病保險制度也覆蓋著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，一旦風(fēng)險事故發(fā)生，將影響億萬參保人，例如流行病的爆發(fā)與傳播，將引發(fā)大規(guī)模的醫(yī)療風(fēng)險。

再次，社會保障風(fēng)險的補償或給付具有彈性、連續(xù)性、有限性。在不同統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險制度中，其報銷額度可依據(jù)籌資、管理和保障水平的具體情況而調(diào)整，此為彈性；與商業(yè)保險不同，大病保險的償付是長期的、連續(xù)進行的，目的是減少因病致貧、因病返貧問題，此為連續(xù)性；大病保險制度是基本醫(yī)療保障的拓展和延伸，其償付水平更高，但是不能脫離社會保障?；拘枰脑瓌t，參保人不可能因大病保險償付而更加富裕，此為有限性。

最后，社會保障風(fēng)險償付的政治意義大于經(jīng)濟意義。大病保險制度采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的承辦方式，主要由商業(yè)保險公司負責(zé)制度運行，政府逐步減少行政干預(yù)，這符合“小政府，大社會”的發(fā)展趨勢，商業(yè)保險公司更高效的工作方式有利于促進大病保險制度的快速發(fā)展，更有利于解決因病致貧、因病返貧問題，促進社會穩(wěn)定。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險分析

此處所言的“風(fēng)險”可狹義理解為可能遭受損失、傷害、不利甚至毀滅的可能性。筆者從城鄉(xiāng)居民大病保險的四個主要參與主體——商業(yè)保險機構(gòu)、參保人員、大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)、政府部門的角度，分別歸納其可能面臨的各種風(fēng)險。

（一）商業(yè)保險機構(gòu)風(fēng)險

1.政策風(fēng)險

目前業(yè)界對于大病保險主要有兩種觀點，一種觀點認為大病保險是基本醫(yī)療保險的延伸，一定程度上提高了基本保險的保障效果；一種觀點則認為大病保險與基本醫(yī)療保險基本功能發(fā)生了“撞車”，當(dāng)前的工作重點應(yīng)是完善基本醫(yī)療保險，而不是強制推行大病保險，待基本醫(yī)療保障水平達到一定程后，可以實行自愿繳費型的大病補充保險制度。然而《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》已經(jīng)給了答案，指出2015年要將城鄉(xiāng)居民大病保險試點擴大到所有省份，并全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。但是由于大病保險政策的延續(xù)以往的統(tǒng)籌層次，不同地區(qū)的籌資水平、償付水平存在較大差異，也有某些地區(qū)，如北京、吉林等沒有采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險的方式開展大病保險業(yè)務(wù)，而是由社保機構(gòu)經(jīng)辦，這些差異給商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)帶來較大的政策風(fēng)險[4]。

2.市場風(fēng)險

大病保險業(yè)務(wù)的市場風(fēng)險主要來自政府政策目標(biāo)與保險機構(gòu)經(jīng)營目標(biāo)的沖突，商業(yè)保險機構(gòu)一方面要遵循“保本微利”原則，另一方面，還要實現(xiàn)利潤最大化。當(dāng)大病保險基金出現(xiàn)虧損時，由于難以區(qū)分造成損失的政策性因素和經(jīng)營性因素，難以界定責(zé)任主體，所以要建立起公平合理的風(fēng)險分擔(dān)機制是比較困難的，大部分省市還未給予明確規(guī)定。

3.經(jīng)營風(fēng)險

目前大病保險的招投標(biāo)機制不夠規(guī)范，一些政府部門追求“低保費、高保障”，忽略了商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)能力，造成低價競標(biāo)，另外在簽訂保險合同時還要繳納履約保證金、服務(wù)費等諸多費用，然而在開展大病保險工作時，又需要長時期才能收回成本。另外，大病保險的屬地化管理和商業(yè)保險機構(gòu)的垂直化管理也存在較大矛盾，不同地區(qū)的政策差異、工作差異將增加運營管理成本。這給商業(yè)保險機構(gòu)帶來一定的經(jīng)營風(fēng)險。

4.道德風(fēng)險

商業(yè)保險機構(gòu)面臨的道德風(fēng)險一方面來自參保人員，另一方面來自大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)。大病保險的覆蓋對象是所有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人員，所以商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險不會面臨投保人的逆選擇風(fēng)險。但是由于醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供方，不存在費用支付，往往會出現(xiàn)誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療，而患者為了促使成本效益最大化，可能出現(xiàn)冒名頂替、掛床住院，選擇更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)等道德風(fēng)險。這無疑將高昂的醫(yī)療費用都轉(zhuǎn)嫁給了商業(yè)保險機構(gòu)[5]。

（二）參保人員風(fēng)險

1.誘導(dǎo)需求風(fēng)險

雖然大病保險參保人員可以獲得較高的醫(yī)療費用報銷，但是制度設(shè)計不可能違背社會保障?；拘枰闹匾瓌t，而使其更加富裕。在獲得了醫(yī)療服務(wù)之后，自身依然要承擔(dān)一定額度或比例的費用。由于參保人員與醫(yī)療機構(gòu)存在著嚴重的信息不對稱，在診療過程中處于弱勢地位，醫(yī)療機構(gòu)為了自身利益，誘導(dǎo)患者需求，過度檢查、開大處方、高價藥等，這對參?；颊邅碚f，在醫(yī)療費用總額較高的情況下，自付費用顯然也相應(yīng)提高，而帶來不必要的經(jīng)濟損失[6]。

2.異地就醫(yī)風(fēng)險

當(dāng)參保人員由于各種原因只能在統(tǒng)籌地區(qū)之外獲得醫(yī)療服務(wù)時，實際上就要面臨著更多風(fēng)險，很有可能得不到大病保險的償付。大病保險的屬地化管理與異地就醫(yī)無法匹配、對轉(zhuǎn)外就醫(yī)中的違規(guī)行為監(jiān)督缺位、參?；颊邲]有按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)等原因都會造成參?；颊叩貌坏綉?yīng)有的大病保險費用報銷。[7]

3.合規(guī)范圍縮小風(fēng)險

不同于商業(yè)保險產(chǎn)品，大病保險這一公共產(chǎn)品沒有事前核保，而商業(yè)保險機構(gòu)追求的是利潤最大化，在實際的大病保險運營中，當(dāng)面臨著較低的利潤率甚至虧損時，保險公司可能設(shè)置更為細化的報銷條件，縮小合規(guī)范圍，降低償付比例，損害參保人員的利益[8]。

（三）政府部門風(fēng)險

1.基金風(fēng)險

大病保險籌資渠道單一，其保費來自基本醫(yī)療保險基金，并不額外增加大病保險費征繳，所以籌資水平低。而廣闊的覆蓋面，又增加了風(fēng)險事故的發(fā)生率，尤其是面臨著潛在的經(jīng)濟增長率和財政收入增速放緩、人口老齡化加快、醫(yī)療支出上升等因素，這給大病保險基金帶來了極大的風(fēng)險[9]。

2.制度失靈風(fēng)險

政府部門在與商業(yè)保險機構(gòu)的博弈中處于優(yōu)勢地位，但是沒有形成良好的風(fēng)險共擔(dān)機制，保險機構(gòu)單方面承擔(dān)過高的風(fēng)險，如果實現(xiàn)不了收支平衡，保本微利，則影響了大病保險制度發(fā)展的持續(xù)性。此外，政府屬地化管理與保險機構(gòu)垂直化管理的矛盾突出，患者參保人員異地就醫(yī)如果得不到應(yīng)有的大病保險償付就意味著制度存在漏洞，制度不能惠及異地就醫(yī)患者。而參保人員在選擇醫(yī)療服務(wù)時存在趨高性，在當(dāng)前分級診療制度尚未全面開展的情況下，會浪費更多醫(yī)療資源。所以目前政府面臨著制度失靈的風(fēng)險。

（四）醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險

1.財務(wù)風(fēng)險

參保人員的趨高性因素可能導(dǎo)致大量患者涌入好醫(yī)院，在實行總額預(yù)付制的地區(qū)，由于每年從商業(yè)保險機構(gòu)獲得的費用支付額度有限，如果全盤收治大病患者，而得不到保險機構(gòu)的足額賠付，就會造成財務(wù)赤字。

2.名譽風(fēng)險

如果因為上述因素，出現(xiàn)因醫(yī)療機構(gòu)的趨利性因素而減少甚至拒絕收治大病患者的現(xiàn)象，醫(yī)療機構(gòu)不僅會因此喪失一部分經(jīng)濟機會，也不利于其樹立良好的口碑和形象。尤其是當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系問題突出，大病治療主要集中在各地區(qū)聲譽較好的醫(yī)療機構(gòu)，除了要擔(dān)負較重的醫(yī)療責(zé)任，也無形承擔(dān)了較重的道德義務(wù)，稍有不慎，就會損害到醫(yī)療機構(gòu)的名譽，不利于其長期發(fā)展。

三、小結(jié)

本文以社會保障風(fēng)險理論為基礎(chǔ)，分析了城鄉(xiāng)居民大病保險四大參與主體在制度中可能面臨的風(fēng)險。但是更加重要的是，我們應(yīng)該總結(jié)成功的大病保險模式以及國外的經(jīng)驗，探索出一套科學(xué)合理的大病保險風(fēng)險防范或者控制方法，促進我國城鄉(xiāng)居民大病保險制度盡快完善。如果說此文分析了大病保險的風(fēng)險“是什么”、“為什么”的問題，那接下來我們就要研究“怎么辦”，即如何防范及應(yīng)對大病保險的風(fēng)險。

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作者簡介：嚴建陽（1991–），男，河南洛陽人，江西中醫(yī)藥大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)全日制碩士研究生，研究方向：社會保障、醫(yī)療保險、衛(wèi)生經(jīng)濟。