淺談國內外商業(yè)健康保險業(yè)的發(fā)展及幾點啟示

摘 要：隨著世界各國經(jīng)濟迅速發(fā)展，人民生活水平日益提高，健康意識逐漸增強，商業(yè)健康保險作為健康服務產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，成為世界各國普遍采用的健康維護和預防疾病的主要方式，也是許多國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。盡管世界各國國情和商業(yè)健康保險的發(fā)展有所不同，但在各國商業(yè)保險的地位不斷提高已經(jīng)成為一種國際趨勢。本文通過對國際商業(yè)健康保險業(yè)運行狀況的研究 比較對我國商業(yè)健康保險的發(fā)展提出建議。

關鍵詞：商業(yè)健康保險；發(fā)展現(xiàn)狀；政策啟示

一、國外商業(yè)健康保險業(yè)運行狀況分析

（一）美國商業(yè)健康保險

美國是商業(yè)健康險最發(fā)達的國家，商業(yè)健康保險在其健康保障體系中占主導地位，美國不存在單一的醫(yī)療體系，而是由“老年醫(yī)療保障計劃”、“貧困醫(yī)療救助計劃”等分支體系組成，主要采用私人商業(yè)保險方式。此外還推出了針對提前退休人群的健康保險產(chǎn)品并增加了國家兒童健康保險項目。但是，美國以商業(yè)健康保險為主的體制也存在著覆蓋面不足、醫(yī)療費用貴等不足之處。

（二）瑞士商業(yè)健康保險

瑞士的商業(yè)健康保險模式不僅達到了全民覆蓋，而且具有承保質量高、成本低的特點。瑞士醫(yī)療保障體系建立了全民參保及人頭付費機制，率先引入醫(yī)療保障競爭機制，實行全面的管理式醫(yī)療制度，為德國、荷蘭等歐洲國家的醫(yī)療保障體系改革提供了成功經(jīng)驗。

（三）新加坡商業(yè)健康保險

新加坡商業(yè)健康保險實行3M制度，即Medisave（醫(yī)療儲蓄）、Medishield（醫(yī)療盾牌或大病醫(yī)療保障制度）、Medifund（醫(yī)療基金或醫(yī)療救助基金）。為了補充3M醫(yī)療保健籌資制度的不足，在2002年6月實施了一項新的低費用的保險項目 ElderShield，目的是為患嚴重殘疾失能的個體提供經(jīng)濟保障。為了保證所有人能得到基本醫(yī)療保障，政府每年為公立醫(yī)院、綜合門診和老年護理機構提供直接補貼。

（四）其他國家的商業(yè)健康保險

日本推行了健康保險方式和國民健康保險方式，有著完整的行政管理系統(tǒng)、監(jiān)督控制機構和專門業(yè)務執(zhí)行機構。韓國經(jīng)過多年的發(fā)展也已基本建立起覆蓋全民的國民健康保障體系。而在我國臺灣地區(qū)的全民健康保險制度是迄今為止臺灣民眾最受益的一項制度，它采取了繳費有別，待遇相同的全民健保籌資機制和全島統(tǒng)籌，垂直管理的全民健保運作體系，并逐漸推進支付方式改革。

二、我國商業(yè)健康保險業(yè)發(fā)展中存在的問題

（一）健康險增長迅速，但總體規(guī)模尚小，盈利能力較弱

2010 年以來，我國健康險增長迅速但總體業(yè)務規(guī)模不大，保費收入在人身險保費總收入中所占的比例一直維持在7%左右。目前我國有超過100多家保險公司開辦了商業(yè)健康險業(yè)務。據(jù)不完全統(tǒng)計，在經(jīng)營健康險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%。加上代理費用和管理費用等經(jīng)營成本，基本處于虧損狀態(tài)。

（二）健康保險市場不規(guī)范

一是供求矛盾突出。健康保險所面臨的市場發(fā)展空間相對較大，人們對于健康保險的需求量也相對較高，但是保險公司的發(fā)展卻無法滿足人們的需求。二是市場潛力和市場風險矛盾。健康保險的發(fā)展中存在著一定的市場風險，需要對風險進行嚴格的控制，必須從醫(yī)療保險的費用、投保人和被保險人的險種選擇以及工作人員的道德風險等方面來考慮。

（三）商業(yè)健康保險的作用發(fā)揮不明顯

我國目前的商業(yè)健康保險的發(fā)展環(huán)境較為復雜，由于受到一定的制度和體制的限制，政府部門也參與到管理和監(jiān)督的工作中。因此，大大縮小了保險行業(yè)的發(fā)展空間。政府部門存在著嚴重的越位現(xiàn)象，尤其是對于基層的投保人來說，在某種程度上處于被強制參保。這就嚴重阻礙了保險業(yè)的發(fā)展。此外，我國商業(yè)健康保險還存在著整體規(guī)模不大、產(chǎn)品同質化現(xiàn)象嚴重、外部經(jīng)營環(huán)境還有待改善等問題。

三、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展對策的啟示

（一）尋求政策機遇

在我國目前的市場環(huán)境下，努力爭取政府的政策支持是解決健康保險發(fā)展問題的重要措施。在不增加政府財政支出的思維模式下，一是把部分法定醫(yī)療保險費用支付業(yè)務委托給保險公司管理；二是對鼓勵發(fā)展的健康險業(yè)務免征營業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財政補貼；三是對購買商業(yè)健康保險的單位在一定限額內允許稅前列入成本，對個人則免繳其購買健康險部分的個人所得稅。

（二）專業(yè)化經(jīng)營和持續(xù)創(chuàng)新

健康保險的發(fā)展離不開專業(yè)化經(jīng)營，目前我國已經(jīng)出現(xiàn)了專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營模式。然而，組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險已經(jīng)實現(xiàn)了專業(yè)化。健康保險的專業(yè)化，其核心應當是經(jīng)營理念專業(yè)化和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風險控制體系、專業(yè)化的產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營服務體系以及專業(yè)化的核算和考評體系等。不僅要明確健康保險專業(yè)化經(jīng)營的具體內涵，同時也要進一步完善健康保險的組織體系和培訓體系，逐步為培養(yǎng)一批高素質的健康保險專業(yè)人才提供有力支持。此外，還要加快健康保險業(yè)務創(chuàng)新，發(fā)展重特大疾病保險和長期護理保險等。

（三）加強社會健康保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調與整合

促進信息共享，健康保險的管理需要依靠大量精確的數(shù)據(jù)和信息來制定各種計劃，控制醫(yī)療費用及進行質量管理，社保部門應建立健康保險管理信息系統(tǒng)來收集基礎數(shù)據(jù)，分析市場需求和發(fā)展趨勢，實施實時監(jiān)控醫(yī)療費用，以便在醫(yī)療費用發(fā)生大的波動時能及時采取措施，降低管理成本，最終實現(xiàn)互動管理和信息共享。

總之，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險都力求通過建立一種保障模式，充分調動醫(yī)療服務提供者在醫(yī)療費用控制和服務質量保障上的積極性，在費用償付、服務選擇、保障責任中將投保方的權利與義務有機的結合起來，要健全國家醫(yī)療保障體系，有效控制醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，提高費用利益效益，必須根據(jù)國情，建立多種形式的醫(yī)療保障模式，實施健康管理。

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