中醫(yī)外治法的臨床應(yīng)用與人才培養(yǎng)探討

吳少霞，劉娟，陳璇如，肖瑩瑩，于文琦

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合一科，廣東廣州510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院二沙分院傳統(tǒng)療法科，廣東廣州510080；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合二科，廣東廣州510006）

中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，在疾病防治、康復(fù)等方面發(fā)揮著重要作用[1-2]。中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)便、價(jià)廉、有效等特點(diǎn)，是解決患者諸多臨床問題的重要措施?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》指出：“十三五”期間，我國要大力培養(yǎng)中醫(yī)護(hù)理人才，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)中醫(yī)外治技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)[3]。中醫(yī)外治技術(shù)的發(fā)展離不開人才，中醫(yī)外治技術(shù)人才是中醫(yī)外治事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和保障，是中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新的第一資源[4]。目前我國的中醫(yī)外治人才培養(yǎng)過程中，側(cè)重于理論講授，實(shí)操僅采用示教模擬，難以調(diào)動(dòng)積極性，對(duì)思維發(fā)展及實(shí)踐能力培養(yǎng)不足[5-6]。本研究基于中醫(yī)外治人才既需扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，更需嫻熟的操作技能的特點(diǎn)，探討中醫(yī)外治人才的培養(yǎng)。

1 中醫(yī)外治法概述

中醫(yī)外治法是作用于人體體表的一類療法[7]，本文中的中醫(yī)外治主要指廣義的中醫(yī)外治法：除了中藥內(nèi)服之外的所有中醫(yī)治療疾病的方法。中醫(yī)外治法基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，具有操作簡(jiǎn)便、毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)，與中醫(yī)內(nèi)治共同組成了中醫(yī)學(xué)完整的治療體系，已受到廣泛關(guān)注[8-9]。

1.1 中醫(yī)外治法主要種類中醫(yī)外治法主要包括針灸、按摩推拿、穴位敷貼（注射）、拔罐、耳穴壓豆等。

針灸是針刺和艾灸的總稱。針刺是指用特制的金屬針，按一定穴位，刺入患者體內(nèi)，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)與提插等操作手法以調(diào)整營衛(wèi)氣血的療法。灸法是指把燃燒著的艾絨，溫灼穴位的皮膚表面，利用熱刺激以溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血，達(dá)到治療疾病的目的一種外治法。雷火灸是用中藥粉末加上艾絨制成艾條，施灸于穴位上的一種灸法。雷火灸以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為原理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展成果為依據(jù)，是在古代“雷火神針”實(shí)按灸的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展而成的一種新型灸法，已廣泛受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的青睞。

按摩推拿采用推、拿、提、捏、揉等手法作用于人體體表的相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行治療，通過推拿手法刺激人體的腧穴，使患者出現(xiàn)酸、脹、麻、痛、蟻行或流水等不同的感覺沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，并使其刺激信息通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)到相應(yīng)的臟腑、組織，從而改變臟腑組織的病理狀態(tài)，達(dá)到治療目的[10]。

穴位敷貼（注射）是將穴位的刺激作用與藥物的藥理效應(yīng)相結(jié)合的一種療法。該療法可使藥物的性能特性通過機(jī)體的穴位走向流注全身，使得全身經(jīng)氣得以疏散通達(dá)，從而充分發(fā)揮經(jīng)絡(luò)穴位和藥物的綜合作用[11]。

拔罐療法是以杯罐為工具，借助罐內(nèi)產(chǎn)生的負(fù)力，吸附于患處或特定治療部位的一種外治法。罐內(nèi)的溫?zé)嶙饔每梢越档突颊咄撮摵透纳茩C(jī)體內(nèi)部環(huán)境，減少炎性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，加速局部氣血、營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出，舒緩血管，加速血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促使毒素與廢物快速排出[12]。

耳穴壓豆是指將王不留行籽粘貼在耳部穴位上，通過給予耳部穴位適當(dāng)強(qiáng)度的按、揉、壓、捏，使其產(chǎn)生酸麻脹痛等刺激，以達(dá)到預(yù)防、治療保健等目的療法[13]。

其他中藥熱熨、中藥熏蒸、中藥沐足等療法均為利用方藥對(duì)機(jī)體的特定部位進(jìn)行熱熨、熏蒸、沐浴等，亦屬于中醫(yī)外治法，并經(jīng)臨床驗(yàn)證可取得較好的療效。另外還有古籍所記載的祝由療法（說理開導(dǎo)療法）、五行音樂療法等，這些療法在臨床治療中也具有一定的作用。

1.2 中醫(yī)外治法的臨床應(yīng)用中醫(yī)外治法的臨床應(yīng)用可遍及內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、皮膚、五官等臨床各科。

中醫(yī)外治法在呼吸系統(tǒng)疾?。ǜ忻?、慢性阻塞性肺疾病等）、腦血管疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、急性熱性病、疼痛性疾病等內(nèi)科系統(tǒng)疾病治療中的有效病種逐漸增多，治療方法也呈多樣化并且逐漸普及[14]。

外科疾病多為局部發(fā)病，且病變部位多固定不移，病灶距體表較近，外治用藥可直接作用于患處，使藥力直達(dá)病所，更易祛除疾病，在皮膚病、男科疾病、腸道疾病（消化性潰瘍、腹瀉等）、乳腺疾病、周圍血管疾病等的治療中均被較多研究證實(shí)有效[15]。

婦科臨床常采用熏洗、熱熨、敷貼、針灸、坐浴、中藥灌腸等外治法治療陰道炎、月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎等常見婦科疾病[16]。兒科方面，運(yùn)用灌腸、小兒推拿、臍療、針灸等治療小兒發(fā)熱、遺尿、咳喘、消化不良、泄瀉等的臨床應(yīng)用也較廣泛[17-20]。

骨科疾病如膝骨關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、骨折愈合、術(shù)后并發(fā)癥等均可采用艾灸、中藥敷貼、熱熨等療法進(jìn)行治療[21]。治療皮膚病如濕疹、皮膚瘙癢、放射性皮炎等常采用中藥外洗、針灸等[22]。

2 中醫(yī)外治法人才培養(yǎng)策略方案探討

基于中醫(yī)外治人才既需扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，更需嫻熟的操作技術(shù)的特點(diǎn)，結(jié)合本院中醫(yī)特色療法雷火灸培訓(xùn)項(xiàng)目臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特制定中醫(yī)外治人才的培養(yǎng)策略如下。

2.1 成立中醫(yī)外治培訓(xùn)小組成立中醫(yī)外治核心領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全方位培訓(xùn)工作。小組包含組長2名（副院長、護(hù)理部主任），副組長2名（護(hù)理部副主任），理論培訓(xùn)師2名（大科護(hù)士長）、技能培訓(xùn)師2名（科護(hù)士長）、培訓(xùn)助手10名（各科中醫(yī)外治骨干）。各級(jí)培訓(xùn)人員均為我院中醫(yī)外治專家，為優(yōu)秀的管理者和教育者，并具有豐富的臨床及培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、院級(jí)各項(xiàng)培訓(xùn)、教研任務(wù)，中醫(yī)外治骨干均獲得省市、院級(jí)護(hù)理技能大賽獎(jiǎng)項(xiàng)，并培訓(xùn)和指導(dǎo)過全國中醫(yī)骨干人才的理論學(xué)習(xí)和技能操作，掌握最新臨床操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

2.2 制定系統(tǒng)而嚴(yán)格的培訓(xùn)方案本課題組主要負(fù)責(zé)中醫(yī)外治技術(shù)雷火灸的培訓(xùn)，前期通過問卷調(diào)查完成了理論知識(shí)、技能操作掌握自評(píng)情況、培訓(xùn)需求3項(xiàng)內(nèi)容。培訓(xùn)需求包含學(xué)習(xí)內(nèi)容（10個(gè)條目）和學(xué)習(xí)形式（8個(gè)條目），采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，分別計(jì)為1～5分（非常不需要～非常需要），得分越高，說明護(hù)士的培訓(xùn)需求越強(qiáng)烈。該問卷是基于文獻(xiàn)回顧，由專家咨詢后編制，調(diào)查問卷回收率100%，內(nèi)容效度為0.87。①培訓(xùn)內(nèi)容需求：根據(jù)前期調(diào)研的結(jié)果，基于自身需求，結(jié)合Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論[23]設(shè)置理論與實(shí)踐課程，制定了課程的基本培訓(xùn)內(nèi)容、基礎(chǔ)知識(shí)、臨床應(yīng)用、臨床實(shí)踐。詳細(xì)內(nèi)容包括基本概念、中醫(yī)四診評(píng)估記錄、選用原則、手法運(yùn)用、臨床各系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用（骨科、婦科、消化內(nèi)科、五官科、男科、康復(fù)調(diào)養(yǎng)、社區(qū)保健等）、小組工作坊、運(yùn)用系統(tǒng)化中醫(yī)思維書寫雷火灸個(gè)案1份；②培訓(xùn)形式需求：結(jié)合自身需求如操作演示、案例分析等，加入針對(duì)性培訓(xùn)，一對(duì)一帶教、小課堂講課、小組討論等；③培訓(xùn)方法：根據(jù)學(xué)員的實(shí)際情況和需求制定個(gè)性化的教學(xué)計(jì)劃，明確學(xué)習(xí)任務(wù)和目標(biāo)；④培訓(xùn)時(shí)間：根據(jù)調(diào)查結(jié)果結(jié)合導(dǎo)師情況完成為期4周的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2.3 培訓(xùn)效果評(píng)估培訓(xùn)效果考核內(nèi)容如下：①在培訓(xùn)前后對(duì)護(hù)士的雷火灸知識(shí)理論、雷火灸操作技能掌握的自評(píng)進(jìn)行比較。通過評(píng)價(jià)理論考試合格率、技能操作合格率、不良事件發(fā)生率、個(gè)案得分情況及滿意度情況，評(píng)價(jià)培訓(xùn)的實(shí)際成效。②培訓(xùn)結(jié)束后，采用自制滿意度問卷對(duì)學(xué)員進(jìn)行學(xué)習(xí)收獲、教學(xué)安排、課程內(nèi)容、課程教材、帶教管理、總體滿意度等進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析培訓(xùn)模式構(gòu)建的合理性。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法計(jì)為1～5分（非常不滿意～非常滿意）。得分越高說明滿意度越高。③最后通過設(shè)置個(gè)案分享大賽，評(píng)價(jià)培訓(xùn)模式應(yīng)用成效。具體操作過程中，所有培訓(xùn)小組成員由護(hù)理部設(shè)置準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)開始前，小組成員統(tǒng)一打分細(xì)則，保證考核標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化；所有理論培訓(xùn)均設(shè)置簽到程序；培訓(xùn)全程由2名副組長與培訓(xùn)師組成檢查小組，針對(duì)當(dāng)月培訓(xùn)的理論知識(shí)及技能操作進(jìn)行督查。

3 中醫(yī)外治人才培養(yǎng)策略方案實(shí)施效果評(píng)估

本課題組在2018年7月至2020年9月收集通過報(bào)名審核來我院參加中醫(yī)外治技術(shù)資質(zhì)培訓(xùn)的246名醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，這些醫(yī)務(wù)人員來自上海、重慶、浙江、湖南、湖北、內(nèi)蒙古等17個(gè)省份的107家醫(yī)院。依照以上培養(yǎng)策略和方案，經(jīng)過為期4周的培訓(xùn)，其中的243名學(xué)員理論知識(shí)考核合格率為100%，操作技能達(dá)標(biāo)率為100%，雷火灸個(gè)案報(bào)告合格率100%，無不良事件發(fā)生。調(diào)查結(jié)果顯示，246名醫(yī)務(wù)人員整體滿意度為98.0%，通過本課程的學(xué)習(xí)，認(rèn)為收獲最大的是提高操作能力（97.5%），其次為提高理論水平（84.3%）、開拓思路（51.8%）、提高臨床診治能力（57.9%）。

4 討論

4.1 基于自身需求的雷火灸培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)和重要性護(hù)士是護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目的主體和核心[24]。研究[25]顯示，既往培訓(xùn)多以臨床或患者需求為導(dǎo)向開展，忽略醫(yī)務(wù)人員群體自身。本研究構(gòu)建的以自身需求為導(dǎo)向的中醫(yī)外治培訓(xùn)模式是基于Kolb經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，通過培訓(xùn)基礎(chǔ)知識(shí)強(qiáng)化專業(yè)能力，理論和實(shí)踐相結(jié)合并指導(dǎo)臨床工作。該理論模式在國內(nèi)外高校中已得到應(yīng)用[26]，并逐漸普及。本研究通過前期對(duì)自身需求開展調(diào)研，了解了培訓(xùn)的具體要求，結(jié)合Kolb理論制定培訓(xùn)計(jì)劃，使培訓(xùn)內(nèi)容與形式符合醫(yī)務(wù)人員期望，使被培訓(xùn)者克服了在以往培訓(xùn)中因?qū)ε嘤?xùn)內(nèi)容不感興趣、培訓(xùn)形式單調(diào)等而產(chǎn)生的抵觸情緒，切實(shí)達(dá)到了提升學(xué)員理論知識(shí)和實(shí)踐能力的效果。學(xué)員對(duì)課程教材滿意度最低，可能與教材均為黑白復(fù)印、紙質(zhì)不佳等使學(xué)員體驗(yàn)性不佳有關(guān)。

4.2 提高中醫(yī)相關(guān)知識(shí)與技能操作能力由于傳統(tǒng)教學(xué)理念、教學(xué)方法和教學(xué)條件的限制，傳統(tǒng)的理論教程存在內(nèi)容晦澀難懂，學(xué)員缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣；知識(shí)面涉及廣泛但教學(xué)條理性不高等缺點(diǎn)[27]。而對(duì)實(shí)操課程也不夠重視，導(dǎo)致了學(xué)生的動(dòng)手能力較差[28]。同時(shí)，中醫(yī)培訓(xùn)規(guī)范性也欠佳[29]。本培訓(xùn)方案的實(shí)踐結(jié)果顯示，246名學(xué)員通過培訓(xùn)，其中醫(yī)相關(guān)理論知識(shí)掌握得分顯著提高（P＜0.01），與學(xué)員關(guān)于學(xué)習(xí)收獲的反饋一致，具有針對(duì)性、條理性和實(shí)踐性，培訓(xùn)后以上3個(gè)方面的得分顯著高于培訓(xùn)前，說明通過培訓(xùn)，中醫(yī)外治綜合能力得到了提高。理論考試合格率和技能操作合格率均為100%，結(jié)果提示本培養(yǎng)方式不但可提高培訓(xùn)學(xué)員的相關(guān)理論知識(shí)，也可提高其技能操作能力。

本中醫(yī)外治人才培養(yǎng)策略以專項(xiàng)中醫(yī)技術(shù)——中醫(yī)特色療法雷火灸為培訓(xùn)重點(diǎn)，通過理論學(xué)習(xí)、案例分享、手法示范、操作演練、分組實(shí)訓(xùn)、培訓(xùn)考核、科室參觀等多樣化的學(xué)習(xí)安排，讓學(xué)員對(duì)雷火灸的發(fā)展歷史、理論知識(shí)、操作手法及臨床運(yùn)用等內(nèi)容有了深入的了解。實(shí)操期間，學(xué)員隨機(jī)配至3個(gè)不同的實(shí)踐基地進(jìn)行培訓(xùn)。在臨床實(shí)踐中，帶教老師手把手地指導(dǎo)操作手法，以“人人過關(guān)，人人掌握”為教學(xué)目標(biāo)，采用中醫(yī)思維指導(dǎo)中醫(yī)四診、辨證施護(hù)的教學(xué)模式，理論聯(lián)系實(shí)際。通過查房，指導(dǎo)學(xué)員案例積累和個(gè)案書寫。學(xué)員們對(duì)學(xué)習(xí)班的課程設(shè)置、師資隊(duì)伍的精湛技術(shù)給予了高度的肯定與好評(píng)。

“十一五”期間，中醫(yī)藥文化建設(shè)首次納入中醫(yī)藥工作重點(diǎn)任務(wù)之中，逐步建立了促進(jìn)中醫(yī)藥文化傳承發(fā)展的良性運(yùn)行機(jī)制，并得到快速發(fā)展，初步形成了中醫(yī)藥文化與醫(yī)療、保健、教育、科研、產(chǎn)業(yè)以及對(duì)外合作交流全面發(fā)展的新格局。隨著國家對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的政策傾斜和大力推進(jìn)，中醫(yī)藥迎來了發(fā)展的好時(shí)機(jī)。今后的中醫(yī)藥臨床工作者需注重營造中醫(yī)為主、中西醫(yī)互補(bǔ)互用的和諧發(fā)展局面，使醫(yī)院在綜合救治能力、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等方面不斷提升，開展和推廣中醫(yī)外治技術(shù)，為醫(yī)院發(fā)展提供動(dòng)力，促進(jìn)中醫(yī)外治技術(shù)的傳承與創(chuàng)新。