精準(zhǔn)醫(yī)療有多遠(yuǎn)

美國腫瘤研究所（NCI）推出NCI-MATCH計劃，將在7月正式招募3000名志愿者進行腫瘤靶向治療藥物的臨床研究。NCI-MATCH是NCI-Molecular Analysis for Therapy Choice的縮寫，直譯過來是“選擇治療方案的分子分析計劃”。

該計劃將對3000名癌癥患者進行基因組測序，以了解驅(qū)動腫瘤生長的基因突變機理，并進一步挑選出1000名試驗對象，分配到不同的研究小組中去。

美國總統(tǒng)奧巴馬在今年1月30日正式推出，“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”。NCI-MATCH成為美國第一個大規(guī)模精準(zhǔn)醫(yī)療臨床試驗項目。

精準(zhǔn)醫(yī)療是建立在了解個體基因、環(huán)境以及生活方式基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預(yù)防方法。換言之，就是根據(jù)每個病人的個人特征，量體裁衣式地制定個性化治療方案。這一概念提出時間并不長，卻早有實踐，比如，依據(jù)血型進行輸血就可視作是一種簡單的精準(zhǔn)醫(yī)療。

隨著大數(shù)據(jù)時代的開啟以及基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)的發(fā)展，“精準(zhǔn)醫(yī)療”的概念發(fā)生了質(zhì)的飛越。目前，基因檢測被用于診斷白血病、肺癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等癌癥。醫(yī)生可以根據(jù)患者個人基因組信息來制定針對個人的治療方案，比如，用哪種藥，多少劑量最合適。

“要在正確的時間，給正確的人以正確的治療，而且要次次如此。”奧巴馬的這句話雖然簡單，但闡述了精準(zhǔn)醫(yī)療將帶來怎樣的變革。

在美國“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”推出兩個月后，傳出了中國版的“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”呼之欲出，投入規(guī)?；蚋哌_(dá)600億元的消息，雖然未獲官方證實，但種種跡象表明，這一說法并非空穴來風(fēng)。

美國的雄心

美國的“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”并非一個新創(chuàng)領(lǐng)域，只是試圖給這個正在迅速發(fā)展的行業(yè)提供助推器。

白宮計劃在2016財年撥款2.15億美元，用以推動“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”的實施。其中，美國國立衛(wèi)生研究院將獲得1.3億美元，用于首批100萬或更多志愿者的數(shù)據(jù)采集和分析，以期對健康和疾病有深入認(rèn)識。

另有7000萬美元撥給美國國立衛(wèi)生研究院下屬的癌癥研究所，用于解碼腫瘤基因及開發(fā)新的治療方法。

美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）也將得到撥款1000萬美元，用于招募專業(yè)人員以及開發(fā)相關(guān)數(shù)據(jù)庫。

最后500萬美元被分配給美國國家協(xié)調(diào)委員會衛(wèi)生信息技術(shù)部，用于建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及保障患者的健康隱私和數(shù)據(jù)信息安全。

作為“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”最主要的執(zhí)行者，美國國立衛(wèi)生研究院將精準(zhǔn)治療計劃的目標(biāo)解讀為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)兩部分。其中，短期目標(biāo)主要是攻克癌癥治療。

癌癥是威脅人類健康的常見疾病，且發(fā)病率越來越高。2012年約有1400萬新發(fā)癌癥病例和820萬例與癌癥相關(guān)的死亡病例。世界衛(wèi)生組織預(yù)計，今后20年癌癥新發(fā)病例數(shù)將增加約70%。

傳統(tǒng)的醫(yī)療手段往往是對癌癥患者實施“轟炸式”治療，損傷人體健康組織且效果不彰。研究表明，許多分子病變是癌癥的誘因。而每種癌癥都有自己的基因印記、腫瘤標(biāo)記物以及不同的變異類型。作為精準(zhǔn)治療的一部分，分子靶向抗癌藥就越來越多地被用于臨床癌癥治療。

所謂的分子靶向治療，就是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點——一個蛋白分子或是一個基因片段，來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物。這些藥物將對致癌位點發(fā)起攻擊，殺死腫瘤細(xì)胞，并不波及周邊的健康細(xì)胞。

過去兩年間，獲得FDA批準(zhǔn)的分子靶向藥物數(shù)量明顯增多，例如治療黑色素瘤的達(dá)拉非尼和曲美替尼、治療非小細(xì)胞肺癌的阿法替尼以及治療T細(xì)胞淋巴瘤的依魯替尼等。

除了分子靶向藥，癌癥免疫療法也受到追捧。比如，CAR-T嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法就是利用病人自身的免疫細(xì)胞來清除癌細(xì)胞。

精準(zhǔn)醫(yī)療計劃將癌癥作為短期目標(biāo)，意在通過癌癥治療領(lǐng)域突破，為精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展注入強心劑。而作為長期目標(biāo)，“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”覆蓋更多的疾病和人群，并對人們進行健康管理。

按照美國的計劃，首批超過100萬名志愿者將參與到精準(zhǔn)醫(yī)療計劃中來。他們的基因數(shù)據(jù)、生物樣本、生活信息和電子健康信息都將被納入數(shù)據(jù)庫，并在此基礎(chǔ)上建立一套全民參與、數(shù)據(jù)共享的新型科研模式，進而提升對疾病風(fēng)險評估、疾病機制把握以及許多疾病最佳治療方案的預(yù)測。這將對人類健康和衛(wèi)生保健等諸多領(lǐng)域帶來益處。

局限性和壁壘

雖然美國的“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”號稱，將建立超過100萬人的全基因組數(shù)據(jù)庫，但美國國立衛(wèi)生研究院院長弗朗西斯·柯林斯表示，目前暫時沒有單獨創(chuàng)建一個“生物銀行”的計劃。

一種更經(jīng)濟的做法是，將美國200多家醫(yī)療健康服務(wù)機構(gòu)超過200萬人群樣本的數(shù)據(jù)整合起來。然而，其中最大的挑戰(zhàn)是各個基因庫和醫(yī)療信息記錄系統(tǒng)之間的兼容性。

在2012年，英國就提出了10萬人全基因組測序計劃，美國之所以落后于歐洲，很大程度是因為美國多如牛毛的基因測序公司及機構(gòu)之間競爭激烈，且它們之間采用的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，存在兼容性的問題。

塞萊拉基因公司創(chuàng)始人克萊格·文特爾對于數(shù)據(jù)整合表示質(zhì)疑：“由于會觸及有關(guān)醫(yī)學(xué)隱私權(quán)的法規(guī)規(guī)定，我們不能簡單地把數(shù)據(jù)庫混在一起使用?！笨铝炙箘t回應(yīng)說：“整合數(shù)據(jù)庫的做法充滿挑戰(zhàn)，但并不是不可行，當(dāng)然我們還需要為此付出許多努力?！?/p>

美國Cepheid公司健康經(jīng)濟部高級經(jīng)理劉苗苗表示，將生物樣本庫、電子健康記錄和病人的病例聯(lián)系整合到一起，是精準(zhǔn)醫(yī)療重要的一環(huán)。在這之后，如何讓這個龐大的數(shù)據(jù)庫為各方所用并且負(fù)擔(dān)得起，也很重要。

美國科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所新任主席維克托·祖（Victor Dzau）在《柳葉刀》上撰文稱，未來50年里，精準(zhǔn)醫(yī)療計劃將為美國醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)造數(shù)千億美元的價值。他利用健康仿真模型對六種疾病風(fēng)險進行預(yù)估（包括癌癥、糖尿病、心臟病、高血壓、肺病和中風(fēng)），并得出結(jié)論：若能夠減少50%心臟疾病的發(fā)病率，將在50年里創(chuàng)造6070億美元的健康效益;降低10%的糖尿病和癌癥的發(fā)病率，也將分別產(chǎn)生960億美元和700億美元的經(jīng)濟效益。

這種樂觀引起了一些科學(xué)家的質(zhì)疑。有人指出，預(yù)測模型基于的兩個關(guān)鍵假設(shè)，并沒有得到證據(jù)支持。同時，大多數(shù)的個性化療法的確可用于減緩腫瘤生長及一些罕見病的治療，但并不意味著同樣的模式可以復(fù)制用于其他疾病的治療，例如心臟病、糖尿病和肥胖癥等。

還有批評者認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療目前在這些領(lǐng)域所具有的局限性被忽視，而被描繪了一個遙不可及的未來。北大醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)系副主任黃昱對《財經(jīng)》記者表示，對于一部分罕見病和其他單基因疾病，精準(zhǔn)醫(yī)療也許可以做得很好。但對于大部分的常見病，精準(zhǔn)醫(yī)療目前還發(fā)揮不了什么作用。

一個更現(xiàn)實的問題是，目前的精準(zhǔn)醫(yī)療方案過于昂貴。比如，分子靶向藥物安維汀在美國用于治療結(jié)腸癌一年的費用為10萬美元;黑色素瘤藥物Yervoy三個月治療費用高達(dá)12萬美元;治療罕見病“陣發(fā)性夜間血尿癥”的soliris是世界上價格最為昂貴的單一藥物，每年的治療費用高達(dá)40.95萬美元。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士蔡冬坡表示，雖然美國的醫(yī)療保險系統(tǒng)能為病人分擔(dān)很大一部分費用，但這些成本終將由社會買單?，F(xiàn)如今美國醫(yī)療系統(tǒng)總開支占國民生產(chǎn)總值的18%，約3.2萬億美元，這樣龐大的支出是否可長期持續(xù)下去是個問題。

美國前總統(tǒng)克林頓的衛(wèi)生政策顧問阿圖爾·加萬德認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療并不是萬能的，不應(yīng)該為此停止呼吁大家多去鍛煉以及合理飲食。他指出，精準(zhǔn)醫(yī)療計劃的推行將使美國在醫(yī)療保健方面的支出每年增加7500億美元，這相當(dāng)于整個國家的中小學(xué)教育預(yù)算。在他看來，如果能從中節(jié)省出一部分，用于學(xué)校等推行鍛煉和營養(yǎng)計劃，更為實際。

此外，精準(zhǔn)醫(yī)療的核心——基因信息采集面臨個人信息安全壁壘。越來越普及的基因檢測和可穿戴設(shè)備，引起人們對于個人健康數(shù)據(jù)和隱私安全的擔(dān)憂。很多情況下，用戶尚未意識到自己的健康數(shù)據(jù)已經(jīng)被監(jiān)控。雖然一些公司對信息的匿名化處理多少會起到一些保護作用，但在某些情況下，通過計算分析和整合不同數(shù)據(jù)組等手段，足以識別個人身份或追蹤個人行為。

美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）借“藍(lán)色按鈕倡議”提出了“病人是自身數(shù)據(jù)的所有者”的理念來保護病人的個人隱私。劉苗苗表示，精準(zhǔn)醫(yī)療時代的科技更新速度太快，對監(jiān)管造成了很大的壓力。

醞釀中國版

奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”數(shù)月來引起中國業(yè)界的關(guān)注。當(dāng)下恰逢中國“十三五”規(guī)劃制定之際，國內(nèi)一些專家呼吁中國政府應(yīng)根據(jù)國情推出自己的“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”。

精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展已經(jīng)引起高層關(guān)注。中國卒中學(xué)會副會長、北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍曾披露，在奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”后不久，經(jīng)中央高層批示，科技部和國家衛(wèi)生計生委迅速成立了由19位專家組成的國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會，并在3月舉行首次會議。

此外，國務(wù)院5月公布了《中國制造2025》，其中盡管沒有明確提到“精準(zhǔn)醫(yī)療”的字眼，但把生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)列為未來需要重點突破的四大領(lǐng)域之一。這份被稱之為“中國版工業(yè)4.0規(guī)劃”中特別提到，“發(fā)展針對重大疾病的化學(xué)藥、中藥、生物技術(shù)藥物新產(chǎn)品，重點包括新機制和新靶點化學(xué)藥、抗體藥物、抗體偶聯(lián)藥物、全新結(jié)構(gòu)蛋白及多肽藥物、新型疫苗、臨床優(yōu)勢突出的創(chuàng)新中藥及個性化治療藥物”。

盡管欠缺一份奧巴馬式的宣言，但中國版的“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”已在逐漸醞釀成形。

對中國來說，“全基因組測序”已成產(chǎn)業(yè)，大數(shù)據(jù)和云計算等支撐醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)能力也在迅速發(fā)展。目前，中國已擁有華大基因、諾禾致源、藥明康德、貝瑞和康等大型測序公司，也出現(xiàn)了大量專為個人提供基因測序服務(wù)的小型基因測序公司。

2014年2月，國家食品藥品監(jiān)管總局、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合下發(fā)通知叫?；驕y序，但沒過兩個月，又恢復(fù)重啟。黃昱認(rèn)為，這“一停一放”背后的原因在于中國測序服務(wù)行業(yè)良莠不齊，很難管理，甚至有公司收錢之后并不測序，最后杜撰一份測序報告交給客戶。

中國的分子診斷技術(shù)在實際運用上與國際同步，但與此相關(guān)的化學(xué)、生物、工程等領(lǐng)域基礎(chǔ)研究仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后。在藥物開發(fā)上面，也仍然是短板，自主研發(fā)的分子靶向藥物屈指可數(shù)，臨床仍大量依賴進口藥物。

另外，如上文所述，一些分子靶向藥和孤兒藥的價格極其高昂，動輒幾十萬、上百萬元人民幣。劉苗苗認(rèn)為，相較于美國而言，中國醫(yī)療保險體系還不完善。黃昱也坦言，精準(zhǔn)醫(yī)療時代的到來會在一段時間內(nèi)推高患者的醫(yī)療支出，中國目前的基本醫(yī)療保險制度尚無法支持。

據(jù)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院教授呂有勇透露，為夯實精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)，一些國內(nèi)專家提出設(shè)立生物銀行的建議，并推出百萬規(guī)?；蜿犃醒芯?。

6月6日，中國科學(xué)院院士曹雪濤在北京協(xié)和醫(yī)院舉辦的“精準(zhǔn)醫(yī)療與基因測序大會”上指出：“現(xiàn)在我國有上億的高血壓、糖尿病患者，每年還有300多萬的癌癥患者等，如果能把這些疾病資源都有效地收集整合在一起，形成一個協(xié)同創(chuàng)新、交叉融合的網(wǎng)絡(luò)，那么我國有可能在世界醫(yī)學(xué)科技競爭當(dāng)中占據(jù)先機?！?/p>

不過，中國面臨與美國類似的挑戰(zhàn)，盡管大量生物樣本已有積累，但卻分散在不同醫(yī)院或機構(gòu)的冰箱和液氮罐中，標(biāo)本收集欠缺標(biāo)準(zhǔn)，如何集約化管理與利用是一個現(xiàn)實瓶頸。

一些地方也有所嘗試，比如，北京市政府于2009年啟動建立臨床樣本資源庫，并于2012年底完成一期建設(shè)，預(yù)計今年完成二期建設(shè)。截至2014年10月，這一樣本庫收集了15個疾病種類、8萬余個病例，樣本數(shù)超過54萬份。