坎地沙坦酯聯(lián)合瑞舒伐他汀治療慢性心力衰竭并陣發(fā)性心房纖顫效果

袁帥，劉福頌

（青島市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266041）

心房纖顫是臨床上常見的心律失常之一，多由器質(zhì)性心臟病引起。慢性心力衰竭病人發(fā)生栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加，積極控制心房纖顫的發(fā)作，對預(yù)防栓塞并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率和致殘率有重要的臨床意義。心房電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)和炎癥機(jī)制在心力衰竭并發(fā)心房纖顫的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。本研究旨在探討坎地沙坦酯和瑞舒伐他汀對慢性心力衰竭并陣發(fā)性心房纖顫的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

2011年9月—2012年7月，在我院住院的慢性心力衰竭伴陣發(fā)性心房顫的病人92例，隨機(jī)分為坎地沙坦酯組（A組）49例和聯(lián)合用藥組（B組）43例。入選標(biāo)準(zhǔn)：心電圖或動態(tài)心電圖檢查示心房纖顫，心房纖顫發(fā)作2次以上，且48h內(nèi)能夠自行終止；心功能（NYHA）分級低于Ⅳ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，電解質(zhì)代謝紊亂，并感染、腫瘤或風(fēng)濕免疫性疾病，阻塞性肺疾病，肝衰竭、腎衰竭。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入選病人在常規(guī)應(yīng)用利尿劑、硝酸酯類、酒石酸美托洛爾等藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合用藥組病人每日晨服坎地沙坦酯（青島黃海制藥廠生產(chǎn)）8mg，每晚口服瑞舒伐他汀10mg（阿斯利康公司）；坎地沙坦酯組僅晨服該藥8mg，兩組均持續(xù)用藥12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于用藥前后測定兩組病人12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中P波最大時限和P波離散度及血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。采用德國羅氏公司生產(chǎn)的COBUS 6000全自動生化分析儀測定CRP。入選病人出院后前3個月每2周門診隨訪1次，以后每個月門診隨訪1次，如出現(xiàn)心悸、胸悶等可疑心房纖顫癥狀，立即至就近醫(yī)院行心電圖或動態(tài)心電圖檢查，以明確是否發(fā)生陣發(fā)性心房纖顫，要求病人記錄每次心房纖顫發(fā)作的日期和持續(xù)時間。每3個月檢查肝功能，如病人肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高＞3倍，則停用瑞舒伐他汀，退出研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后體表心電圖P波最大時限和P波離散度比較

用藥后兩組病人心電圖P波最大時限均縮短（t＝7.75、10.64，P＜0.01）、P波離散度均減?。╰＝2.87、5.81，P＜0.01）；且聯(lián)合用藥組治療后 P波最大時限和P波離散度減小的程度顯著大于坎地沙坦酯組（t＝4.76、3.65，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后心電圖P波最大時限和P波離散度比較（t／ms，）

表1 兩組治療前后心電圖P波最大時限和P波離散度比較（t／ms，）

組別 n P波最大時限P波離散度治療前 治療后 治療前 治療后A 組 49119.7±8.1108.2±6.544.2±10.238.6±9.1 B組 43120.1±9.0101.4±7.243.0± 9.331.9±8.4

2.2 兩組治療前后血清CRP的比較

坎地沙坦酯組用藥前CRP濃度為（11.43±4.91）mg／L，用藥后為（8.34±4.35）mg／L，治療前后比較差異有顯著性（t＝3.30，P＜0.01）；聯(lián)合用藥組用藥前CRP濃度為（12.26±5.06）mg／L，用藥后為（5.72±3.76）mg／L，治療前后比較差異有顯著性（t＝6.80，P＜0.01）；與坎地沙坦酯組比較，聯(lián)合用藥組治療后CRP水平降低的程度顯著大于坎地沙坦酯組（t＝3.07，P＜0.01）。

2.3 兩組治療后心房纖顫發(fā)生率的比較

兩組12個月內(nèi)有12例發(fā)生陣發(fā)性心房纖顫，其中聯(lián)合用藥組2例，坎地沙坦酯組10例，均自動或經(jīng)用藥后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。聯(lián)合用藥組心房纖顫發(fā)生率低于坎地沙坦酯組（χ2＝5.01，P＜0.05）。

3 討 論

心房纖顫是臨床最常見的心律失常之一，是心力衰竭、腦卒中甚至猝死的危險因素。近年來，有關(guān)延緩陣發(fā)性心房纖顫向持續(xù)性、永久性心房纖顫轉(zhuǎn)化成為研究的熱點。目前，多發(fā)小波折返學(xué)說是普遍認(rèn)為的心房纖顫發(fā)生的重要機(jī)制之一［1］，心房組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)的概念越來越得到關(guān)注。高脂血癥、高血壓、高糖血癥等病理因素易誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致心房肌電活動的非均質(zhì)性程度增加，使不同部位心房肌電活動的空間向量及彌散差異性更明顯。而P波最大時限和P波離散度［2］反映心房內(nèi)局部傳導(dǎo)延緩和心房內(nèi)存在部位依從性非均質(zhì)電活動，是預(yù)測心房纖顫的有效指標(biāo)。P波最大時限增大提示心房傳導(dǎo)延遲，是心房內(nèi)傳導(dǎo)失衡的標(biāo)志，改善心房肌傳導(dǎo)和增加心房肌傳導(dǎo)的均質(zhì)性有助于心房纖顫的控制。另外，腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）亦是引起心肌重構(gòu)的關(guān)鍵因素，拮抗RAS系統(tǒng)能有效防止心房纖顫發(fā)生［3］。腎上腺素受體的過度激活使心肌重塑和心力衰竭加速，AngⅡ受體拮抗劑（ARB類藥物）可高度選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體，拮抗AngⅡ?qū)π难艿淖饔?，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心肌纖維化，從而改善心臟功能和心房肌傳導(dǎo)，以減少心房纖顫發(fā)作。本研究結(jié)果顯示，坎地沙坦酯能減小P波最大時限和P波離散度，從而減少心房纖顫的發(fā)作，與上述結(jié)果相符，但病例數(shù)過少，需大規(guī)模臨床試驗進(jìn)一步證實。

炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激也是心房纖顫發(fā)生和發(fā)展的重要因素，均會加重左心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。已經(jīng)證實，陣發(fā)性和持續(xù)性心房纖顫病人血清CRP水平均高于正常對照組，且在持續(xù)性心房纖顫時更高，故CRP水平與心房纖顫電復(fù)律后或?qū)Ч芟诤笮姆坷w顫復(fù)發(fā)相關(guān)［5］。他汀類藥物可降低CRP、白細(xì)胞介素－6等炎性因子水平，抑制補(bǔ)體系統(tǒng)，減少心肌細(xì)胞變性和纖維化導(dǎo)致的心肌重構(gòu)，從而抑制心房纖顫的發(fā)生；瑞舒伐他汀抑制膽固醇合成的作用優(yōu)于其他汀類藥物，能最大限度地使冠狀動脈事件、腦卒中風(fēng)險性降低［6］。本研究結(jié)果亦顯示，瑞舒伐他汀能明顯降低CRP水平，對于慢性心力衰竭并陣發(fā)性心房纖顫病人具有調(diào)脂外抗炎作用，與有關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致［7］。

綜上所述，ARB類藥物聯(lián)合他汀類藥物可減少慢性心力衰竭并陣發(fā)性心房纖顫病人的心房纖顫的發(fā)生［8］，提高病人生存質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

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