目標(biāo)性監(jiān)測在控制ICU呼吸機相關(guān)性肺炎中的效果分析

郁燕華 倪芳穎* 沈 波

ICU是重癥病人集中治療的場所，由于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操作多，是醫(yī)院感染發(fā)病率最高的科室，醫(yī)院感染的發(fā)生率為20．0% ～30．0%［1］。呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator－ Associated Pneu－monia，VAP)是指患者在應(yīng)用機械通氣治療48小時后或者停用機械通氣拔出人工氣道48小時內(nèi)所發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥［2］。有研究發(fā)現(xiàn)一旦患者發(fā)生VAP，其致死率和致殘率是一般ICU患者的10～20倍［3］。為了降低ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，我院對2011年1月至2014年12月入住綜合ICU和外科ICU使用呼吸機的患者進(jìn)行呼吸機相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測，針對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取必要的干預(yù)措施。通過目標(biāo)性監(jiān)測，我院綜合ICU和外科ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的感染率呈逐年下降趨勢，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 監(jiān)測對象 2011年1月至2014年12月入住我院綜合ICU和外科ICU并且使用呼吸機的患者。

1．2 監(jiān)測方法

1．2．1 醫(yī)院感染管理部門制定目標(biāo)性監(jiān)測方案，對被監(jiān)測科室和參與監(jiān)測的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握正確的監(jiān)測方法。

1．2．2 由杭州某公司研發(fā)《杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)軟件》(以下簡稱《監(jiān)控系統(tǒng)軟件》)自動監(jiān)測ICU日志，內(nèi)容包括新入住ICU的人數(shù)、在ICU的人數(shù)、出ICU的人數(shù)、使用呼吸機的天數(shù)等。

1．2．3 利用《監(jiān)控系統(tǒng)軟件》抓取感染的陽性指標(biāo)，包括患者的體溫、呼吸機使用和停止的時間、痰培養(yǎng)、血常規(guī)、影像檢查、抗生素使用情況等，并自動生成預(yù)警。醫(yī)院感染管理專職人員根據(jù)預(yù)警信息查閱病歷，到科室跟隨醫(yī)生查房，和臨床醫(yī)生溝通，分析VAP發(fā)生的危險因素。發(fā)現(xiàn)VAP病歷，臨床醫(yī)生可通過《監(jiān)控系統(tǒng)軟件》主動上報。院感監(jiān)測專職人員也可通過《監(jiān)控系統(tǒng)軟件》將院感信息傳遞給臨床，達(dá)到實時溝通的效果。

1．2．4 院感監(jiān)測人員根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時查找相關(guān)危險因素，督查指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員對監(jiān)測患者實施前期干預(yù)措施。

1．3 評價方法

1．3．1 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［4］確定VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用呼吸機≥48小時或撤除機拔管后48小時內(nèi)，X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性病變，同時具備下列條件之一:(1)肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音;(2)血白細(xì)胞數(shù)升高，＞10．0×109/L;(3)發(fā)熱，體溫≥37．5℃;(4)呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物，分泌物培養(yǎng)出新的病原菌。

1．3．2 VAP評價內(nèi)容和計算方法。將ICU日志的相關(guān)數(shù)據(jù)、VAP病歷輸入由北京某研究所研發(fā)的《醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)2．0》，統(tǒng)計出ICU的呼吸機使用率、呼吸機相關(guān)性肺炎的感染率。

ICU呼吸機使用率=ICU患者使用呼吸機日數(shù)/ICU患者住院總天數(shù)×100%;

ICU患者VAP千日感染率=VAP例數(shù)/ICU患者使用呼吸機天數(shù)×1000‰。

2 結(jié)果

通過目標(biāo)性監(jiān)測，我院綜合ICU和外科ICU呼吸機使用率(見表1)、呼吸機相關(guān)性肺炎的感染率均呈逐年下降趨勢(見表2)。

表1 ICU呼吸機使用情況

表2 ICU呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況

3 討論

3．1 VAP目標(biāo)性監(jiān)測的臨床意義 目標(biāo)性監(jiān)測是最大限度地集中感染預(yù)防與控制資源，針對高危人群、高危侵入性操作、高發(fā)感染部位等內(nèi)容，采取連續(xù)系統(tǒng)收集分析資料的監(jiān)測方法。相對于全面綜合性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測具有更準(zhǔn)確、更完整、更強目的性和節(jié)省人力、物力和時間的優(yōu)勢。開展ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測，不僅能實時監(jiān)控VAP的發(fā)生，及時查找相關(guān)危險因素，盡早采取有針對性的預(yù)防措施，而且能提高感染監(jiān)控人員與ICU醫(yī)生、護(hù)士的主觀能動性和雙向互動，提高各項預(yù)防控制措施的執(zhí)行率。可以說ICU呼吸機相關(guān)性肺炎目標(biāo)性監(jiān)測的開展對于降低ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高危重患者的治愈效果有重要意義。本組資料顯示，開展ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測后，呼吸機的使用率和VAP的感染率均呈下降趨勢。

3．2 呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素 (1)病情危重:入住ICU的患者病情都比較危重，存在嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)等功能障礙，從而導(dǎo)致全身各系統(tǒng)功能異常，免疫功能受損，易引起各種病原菌的感染。(2)機械通氣:患者進(jìn)行機械通氣時，氣管插管直接進(jìn)入患者的呼吸道，破壞了口咽的天然屏障作用，口咽部的定植菌下漏、誤吸，經(jīng)消化道口腔—下呼吸道感染等因素綜合作用導(dǎo)致VAP［4］。機械通氣是創(chuàng)傷性治療，破壞了呼吸道正常的生理結(jié)構(gòu)和功能，損傷了呼吸道粘膜對致病菌的清除作用。(3)大量廣譜抗生素的使用:ICU患者由于病情危重常合并感染，因此需要盡早使用大量廣譜抗生素，而頻繁使用廣譜抗生素更易產(chǎn)生耐藥菌，加上患者免疫力下降，增加VAP的發(fā)生率。(4)交叉性感染在醫(yī)院內(nèi)時有發(fā)生:對于接受呼吸機治療的患者來說，被病原菌污染的空氣、水、醫(yī)務(wù)人員的手、各種檢查、治療儀器都是引起患者下呼吸道感染的主要原因之一。總之呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素除了患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時間、插管時間外，病房的環(huán)境、呼吸機管道的管理、醫(yī)療器具、物品及醫(yī)務(wù)人員等均是導(dǎo)致感染的重要原因［5］。

3．3 VAP的預(yù)防控制措施 (1)有條件時盡量將患者安排在單間，沒有單間時避免與嚴(yán)重感染患者同處一室，病房門處于關(guān)閉狀態(tài)，以保證病房層流的凈化效果。每天用500 mg/L含氯消毒劑對病房環(huán)境、物表消毒2次。(2)在病情允許下，采取半臥位，將床頭抬高30°～45°，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，減少誤吸和返流的機會。(3)掌握正確的吸痰方法。氣管插管患者定時作聲門下分泌物吸引，氣管內(nèi)吸痰嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止污染，盡可能采用密閉式吸痰。(4)認(rèn)真做好口腔護(hù)理，每6小時用0．2%的氯已定做口腔護(hù)理。(5)做好呼吸機管道的護(hù)理，使用人工鼻。盡量使用一次性呼吸機管道，每周更換，有污染時及時更換;不是一次性的呼吸機管道送供應(yīng)室清洗并高水平消毒。氣管切開患者的內(nèi)套管每8小時高水平消毒1次。冷凝水要及時傾倒，防止倒流入管道內(nèi)。呼吸機濕化罐、氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液采用無菌注射用水，并每天更換。(6)支氣管鏡的管理。在ICU做支氣管鏡的前后，要根據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》嚴(yán)格做好支氣管鏡的清洗消毒，并做好記錄。夜間急診后立即清洗，將支氣管鏡浸泡在1∶200的酶液中，防止分泌物干結(jié)造成清洗不凈而存在呼吸道感染的危險因素。(7)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，防止人為因素的病原菌傳播。(8)發(fā)生或懷疑VAP，及時正確留送微生物標(biāo)本。(9)每天評估。每天對患者進(jìn)行觀察，評估是否有必要繼續(xù)機械通氣，做到盡早拔管，減少呼吸機使用天數(shù)。有文獻(xiàn)報道，機械通氣時間每延長1天，發(fā)生肺部感染的危險將增加1%［6］;每天評價干預(yù)措施的效果。

3．4 持續(xù)培訓(xùn) 將手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)、口腔衛(wèi)生評估、插管拔管的指征等內(nèi)容作為預(yù)防VAP的重要培訓(xùn)內(nèi)容，加強對干預(yù)措施效果的管理。有效的干預(yù)過程也是對醫(yī)務(wù)人員VAP相關(guān)知識的培訓(xùn)過程，這樣既調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，同時又做到了醫(yī)院感染專職人員對ICU醫(yī)務(wù)人員面對面培訓(xùn)，不斷改進(jìn)相應(yīng)的干預(yù)措施。

1 沈燕．目標(biāo)性監(jiān)測在重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機相關(guān)性肺炎監(jiān)控中的應(yīng)用研究［J］．護(hù)理與康復(fù)，2010，9(12):1017 －1019．

2 孫彩霞．ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理對策［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(5):1007 －1009．

3 李惠平，鐘捷英，蔡惠霞，等．ICU呼吸機相關(guān)性肺炎目標(biāo)性監(jiān)測效果分析［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012，18(15):2278 －2280．

4 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會．醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):201 －203．

5 林慧心．重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機相關(guān)性肺炎目標(biāo)性監(jiān)測效果分析［J］．中國醫(yī)藥科學(xué)臨床研究，2012，9(2):173 －174．

6 黃彬，薛福英，謝建忠，等．腫瘤患者ICU呼吸機肺炎危險因素分析［J］．福建醫(yī)藥雜志，2012，34(1):137 －139．